臨近年末，一條消息再度引發(fā)人們對(duì)醫(yī)保平權(quán)的關(guān)注。2013年1月，南京將取消公費(fèi)醫(yī)療，全市20多萬機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。盡管相對(duì)于南京的總?cè)丝趤碚f，公務(wù)員的人數(shù)占比很小，但外界對(duì)此舉仍舊反應(yīng)強(qiáng)烈，在不少媒體的報(bào)道中，這被視作“打破不公平”的重要一步。 　　

事實(shí)上，從全國范圍來看，取消公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療待遇早就不是新鮮事。早在南京之前，江蘇省其余12個(gè)省轄市已全部取消了公費(fèi)醫(yī)療。2012年元旦起，北京市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療人員全部并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，改革涉及市屬公務(wù)員、事業(yè)單位、公立醫(yī)院、高校教職工22萬人。根據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》2012年1月的報(bào)道，當(dāng)時(shí)內(nèi)地31個(gè)省區(qū)市中，至少有24個(gè)已取消公費(fèi)醫(yī)療。 　　

為何一條某種程度上已經(jīng)算不上新聞的新聞仍能引發(fā)人們的廣泛關(guān)注？這恐怕與改革中留下的“尾巴”脫不了干系。本報(bào)記者特約多位專家對(duì)此進(jìn)行討論。

進(jìn)程： 　　

容許地域差異的存在所謂“公費(fèi)醫(yī)療”，是指國家通過醫(yī)療衛(wèi)生部門，向國家工作人員提供醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項(xiàng)社保制度。早在1998年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中，就要求包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位在內(nèi)的所有用人單位及其職工，全部要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。而根據(jù)2009年公布的新醫(yī)改方案，三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率要達(dá)到90%以上，換言之，全國大多數(shù)機(jī)關(guān)事業(yè)單位和城鎮(zhèn)職工都要在三年內(nèi)實(shí)行與醫(yī)保的并軌。 　　

如此看來，取消公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療是改革應(yīng)有之義。國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員、北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩就告訴記者：“公務(wù)員享受的醫(yī)療保障的特殊待遇，在中國是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的特殊產(chǎn)物，隨著全民基本醫(yī)療保障制度的建立，都要納入醫(yī)保體系，這是必然趨勢(shì)。” 　　

但現(xiàn)實(shí)是，盡管改革大方向一致，醫(yī)療政策本身所具有的區(qū)域性特征，卻使得各地改革的進(jìn)度、細(xì)則各不相同。目前，全國已經(jīng)有八成省份取消公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療。即便是在已經(jīng)取消公費(fèi)醫(yī)療的地方，由于各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力等方面存在地區(qū)差異，各地在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等方面也并不統(tǒng)一。 　　

對(duì)此，有專家認(rèn)為，地區(qū)差異的存在是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。上海社會(huì)科學(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云向記者表示，由于醫(yī)療政策的區(qū)域性很強(qiáng)，我國這么大，達(dá)到全國完全一致不太容易。因此，可以容許一定程度上的待遇差異存在。 　　

“全國基本框架一樣，各地有補(bǔ)充，企業(yè)可酌情給員工購買補(bǔ)充險(xiǎn)，建立多層次的醫(yī)療保障制度，這樣是比較現(xiàn)實(shí)的。”胡蘇云說。 　　

操作： 　　

制度并軌激發(fā)改革動(dòng)力除了在改革進(jìn)程上的地域差異，另一個(gè)問題是，就目前各地出臺(tái)的細(xì)則來看，即便取消公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療，通過各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大多數(shù)公務(wù)員仍能享受比一般民眾更好的醫(yī)療待遇。 　　

這難免會(huì)讓一些人產(chǎn)生疑問，費(fèi)盡周折將公務(wù)員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)并軌的意義究竟在哪里？在不少專家看來，能夠?qū)崿F(xiàn)并軌，本身就具有價(jià)值，即便是“形式上的公平”，也仍有一定意義。 　　

中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心研究員唐鈞認(rèn)為，“改到一個(gè)制度里來還是好事”。 　　

對(duì)于此，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委委員、北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國恩的觀點(diǎn)更有代表性：“不管怎么說，取消公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療，并軌到全民基本醫(yī)療保障制度里，是一個(gè)重大進(jìn)步。有些城市根據(jù)單位不同、級(jí)別不同，可以有不同程度的補(bǔ)貼，但這個(gè)補(bǔ)貼不能游離于制度之外。” 　　

劉國恩還提出，將公務(wù)員與一般民眾置于同一個(gè)體系中，更能激發(fā)改革的動(dòng)力。“公務(wù)員作為決策層，如果他自己不在基本醫(yī)療保障制度里，這個(gè)制度的好與壞跟他沒有直接關(guān)系，他如何能體會(huì)到問題所在，真正去解決問題呢？把公務(wù)員納入廣大國民享受的基本醫(yī)療保障制度里面，公務(wù)員為了自身的利益，也會(huì)比以前更有動(dòng)力、更積極的去完善這一制度。” 　　

目標(biāo)：公務(wù)員合理福利應(yīng)明白界定
　　盡管公務(wù)員的補(bǔ)充醫(yī)保引發(fā)諸多爭議，但問題的關(guān)鍵絕不是單純的“有沒有”，而是“為何有”、“有什么”。取消公費(fèi)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)制度并軌，其目的也不是單純的降低公務(wù)員的待遇，更重要的是讓公務(wù)員享受到的醫(yī)療待遇回歸合理水平。那么，這一“合理水平”如何確立？
　　上海社會(huì)科學(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云指出，對(duì)于公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療，取消不取消不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是公務(wù)員在醫(yī)療待遇上是不是處在一個(gè)合理的水平。她認(rèn)為，“公務(wù)員可以既有基本醫(yī)療保障又有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但這些應(yīng)該處在社會(huì)總體的平均線上。” 　　

對(duì)于這一點(diǎn)，清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏表示贊同。她認(rèn)為，公務(wù)員不應(yīng)當(dāng)是窮人，也不應(yīng)當(dāng)是富人，公務(wù)員的工資、福利應(yīng)該比社會(huì)平均水平稍微高出一定百分比，但這個(gè)百分比要形成社會(huì)共識(shí)，甚至通過立法來確認(rèn)。 　　

“需要強(qiáng)調(diào)的是，這是公務(wù)員福利，而不是公務(wù)員特權(quán)。我們應(yīng)該在制度上清清楚楚設(shè)定公務(wù)員應(yīng)該享受的福利，應(yīng)該大大方方拿出來討論，而不應(yīng)該遮遮掩掩。我相信如果有明明白白的界定，老百姓不會(huì)不接受的。”楊燕綏表示。 　　

而從更深層次的角度來看，人們對(duì)待遇差別的爭議，很多時(shí)候是因?yàn)闆]有在一個(gè)基本觀念上達(dá)成共識(shí)，那就是實(shí)現(xiàn)公共福利均衡化，重點(diǎn)不是“降高”而應(yīng)當(dāng)是“提低”，未來的重點(diǎn)應(yīng)該是全社會(huì)各人群整體醫(yī)療待遇的提高。說到底，補(bǔ)充醫(yī)保本身并不是公務(wù)員的特權(quán)，只是它在社會(huì)大多數(shù)人群那里的缺席，才讓它表現(xiàn)得像是少數(shù)人的專利。 　　

楊燕綏告訴記者：“給公務(wù)員提供補(bǔ)充醫(yī)保，本身沒有錯(cuò)誤，不管是企業(yè)職工還是機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，從政策上來說都應(yīng)當(dāng)有補(bǔ)充醫(yī)保。但問題是，現(xiàn)在補(bǔ)充醫(yī)保怎么建設(shè)、怎么發(fā)揮作用，缺乏制度安排，讓人們感覺到，不同人群差異很大。” 　　

在楊燕綏看來，在中國現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，要真正解決醫(yī)保平權(quán)問題，不能只就事論事談醫(yī)改，歸根結(jié)底，還要依靠服務(wù)型政府的建設(shè)。

讓全民醫(yī)保追上公費(fèi)醫(yī)療
　　南京日前宣布取消公費(fèi)醫(yī)療，至此全國已有超過20個(gè)省市區(qū)取消公務(wù)員公費(fèi)醫(yī)療。不過，大多數(shù)地方的改革方案是，公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后，超額部分還能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。也就是說，公務(wù)員的醫(yī)療保障水平?jīng)]有變差。管理學(xué)上有一個(gè)“分蛋糕原則”，只有讓主持分蛋糕的人最后拿，他才會(huì)將蛋糕切得最均勻、最公平。醫(yī)療改革正好相反，他們切蛋糕，他們先拿，今天的結(jié)果并不意外。 　　

期待改革一步到位者，對(duì)此難免失望，但我們也不必急于求成，心急吃不了熱豆腐，只要制度破了冰，邁開第一步，就是一種進(jìn)步。存在的種種不足，不妨摸著石頭繼續(xù)過河，在逐步取得共識(shí)的基礎(chǔ)上，再加以完善。 　　

目前，我們不妨從兩個(gè)方面演進(jìn)，力圖醫(yī)療保障體制改革取得更廣泛的共識(shí)，從而結(jié)出碩果。一是希望公務(wù)員醫(yī)保更加公開、公平和節(jié)約，二是做大全民醫(yī)保，朝縮小與公務(wù)員醫(yī)保差距的方向推進(jìn)。 　　

過去的公費(fèi)醫(yī)療制度，受到公眾詬病，除了錢的問題政府投入醫(yī)療費(fèi)用中，大部分沒有落到普通公眾身上還有鋪張浪費(fèi)與不公開、不公平等問題。公費(fèi)醫(yī)療，不用患者掏所有錢，患者花錢比較不心痛，醫(yī)院也狠宰，過度治療制造天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象層出不窮，造成公共財(cái)政的巨大浪費(fèi)。周其仁教授就曾撰文指出，“公費(fèi)醫(yī)療的浪費(fèi)比公款吃喝還大”。公務(wù)員并入醫(yī)保之后，希望可以通過相對(duì)公開、透明、規(guī)范的醫(yī)保制度，抑制此類現(xiàn)象，減少不必要的浪費(fèi)，將省下來的錢滿足更多人的醫(yī)療需求。 由于公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療待遇具有“剛性”，公務(wù)員醫(yī)保減法難度不小，我們不妨更多考慮做加法：將全民醫(yī)保待遇提上去，縮小兩者差距，至少較大幅度提高全民醫(yī)保中的報(bào)銷比例，效果異曲同工。如此，雙方也容易達(dá)成共識(shí)。