近日，云南省衛(wèi)生健康委員會、云南省財政廳、云南省人力資源和社會保障廳、云南省醫(yī)療保障局聯(lián)合印發(fā)《云南省推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提出從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1—3個百分點，到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到85%以上，簽約群眾滿意度不低于85%。

全文如下：

云南省推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)發(fā)展若干措施

為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委、財政部、人力資源社會保障部、醫(yī)保局、中醫(yī)藥管理局和疾病預(yù)防控制局《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）精神，進一步推動建成以家庭醫(yī)生為健康守門人的家庭醫(yī)生制度，結(jié)合我省實際，制定以下措施。

一、明確發(fā)展思路目標

（一）發(fā)展思路。多渠道增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，穩(wěn)步擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面；持續(xù)加強家庭醫(yī)生能力建設(shè)，突出全方位全周期健康管理服務(wù)內(nèi)涵，提高履約服務(wù)質(zhì)量；強化部門協(xié)同，完善激勵保障政策，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展質(zhì)量。

（二）主要目標。從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1-3個百分點，到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到85%以上，簽約群眾滿意度不低于85%。

二、擴大簽約服務(wù)供給

（三）擴增家庭醫(yī)生隊伍?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生以全科醫(yī)生、其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）和鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鼓勵公衛(wèi)醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護理人員、藥師、健康管理師、心理咨詢師、社區(qū)志愿者（具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)中專及以上學(xué)歷）加入家庭醫(yī)生隊伍。

（四）優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的機構(gòu)應(yīng)組建“家庭醫(yī)生團隊”，團隊成員至少應(yīng)包括1名醫(yī)生和1名護士。鼓勵各類社會辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)護理等機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可自行組建團隊或者加入轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)團隊，與居民建立固定的簽約管理服務(wù)關(guān)系，結(jié)合本機構(gòu)專業(yè)特長，為簽約對象提供個性化、多元化家庭醫(yī)生服務(wù)。

（五）實行家庭醫(yī)生統(tǒng)一登記管理。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺，對轄區(qū)內(nèi)提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生（團隊）實行網(wǎng)格化管理。符合條件的家庭醫(yī)生（團隊）向服務(wù)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）申請并開設(shè)“云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)”賬號，按要求錄入簽約服務(wù)對象相關(guān)信息和服務(wù)記錄；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）負責(zé)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生管理，合理劃分服務(wù)責(zé)任區(qū)，原則上每個團隊簽約服務(wù)對象控制在1500人以內(nèi)；明確工作任務(wù)和考核要求，并定期開展績效考核。

（六）優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約方式

1.重點人群簽約。老年人、高血壓和糖尿病患者簽訂2年或3年有效期的服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費按年度服務(wù)實際結(jié)算。落實以《母子健康手冊》（《孕產(chǎn)婦保健手冊》《兒童保健手冊》）為主的孕產(chǎn)婦及兒童簽約服務(wù)管理，對持有《母子健康手冊》的孕產(chǎn)婦及兒童，在充分告知的基礎(chǔ)上，視同與其簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。

2.家庭簽約。納入監(jiān)測的農(nóng)村低收入人群和計劃生育特殊家庭以家庭為單位簽訂3年有效期的服務(wù)協(xié)議，對家庭成員分類提供相應(yīng)服務(wù)并分別記錄。

3.個人簽約。提供多種時長簽約服務(wù)周期供居民選擇，從目前每年一簽，豐富為1年、2年、3年一簽，由居民自主選擇。原則上服務(wù)關(guān)系穩(wěn)定的續(xù)簽居民可簽訂2年或3年有效期的服務(wù)協(xié)議。

4.團體簽約。探索以黨政機關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇等功能社區(qū)為簽約對象簽訂團體服務(wù)協(xié)議，提供健康體檢、疫苗接種、疫情防控知識技能宣教等服務(wù)。

5.互聯(lián)網(wǎng)+簽約。拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理信息系統(tǒng)功能，提供在線簽約、健康咨詢、健康教育、就醫(yī)咨詢和轉(zhuǎn)診預(yù)約等線上服務(wù)。

三、豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵

（七）落細健康管理服務(wù)

1.重點人群健康管理服務(wù)。按照《國家基本公共衛(wèi)生服規(guī)范（第三版）》，為65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、兒童和重點慢性病患者提供健康隨訪管理服務(wù)。為18歲以上人群進行高血壓、糖尿病風(fēng)險評估，并對發(fā)現(xiàn)的高危人群提供就醫(yī)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診。對轄區(qū)內(nèi)簽約的65歲及以上老年人、0-36月齡兒童提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。對有明確診斷和治療方案的腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病患者提供健康處方指導(dǎo)、服藥情況監(jiān)測等服務(wù)。

完善慢特病醫(yī)保指引服務(wù)。對已診斷屬于醫(yī)保門診慢特病但未備案的簽約居民，應(yīng)引導(dǎo)辦理醫(yī)保門診慢特病備案，同時將信息告知當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門；對已納入健康管理但不符合辦理醫(yī)保門診慢病卡的高血壓、糖尿病患者，家庭醫(yī)生要引導(dǎo)做好醫(yī)保“兩病”門診用藥保障備案，并逐步建立用藥臺賬。

2.健康監(jiān)測和評估服務(wù)。包括：簽約對象的健康體檢、健康評估。對簽約居民中的計劃生育特殊家庭，由家庭醫(yī)生積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）委會計劃生育特殊家庭聯(lián)系人開展健康訪視，實現(xiàn)每年走訪全覆蓋。為簽約家庭醫(yī)生的低收入人群每年至少提供2次健康監(jiān)測與評估。

（八）豐富專科服務(wù)

1.中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)。按居民的健康需求，在中醫(yī)醫(yī)師的指導(dǎo)下，使用艾灸、推拿、針灸、拔罐、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)開展個性化起居養(yǎng)生、膳食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)等健康干預(yù)。

2.兒童早期發(fā)展服務(wù)。以早產(chǎn)、低出生體重、貧血、肥胖、視力不良、齲齒等兒童常見疾病和健康問題為重點，開展0-6歲兒童先天性心臟病篩查，視力、聽力、語言、肢體、智力五類殘疾和孤獨癥為重點的0-6歲兒童殘疾篩查、轉(zhuǎn)診救治服務(wù)，以及兒童營養(yǎng)和喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童體格生長監(jiān)測與指導(dǎo)、心理行為發(fā)育測評及干預(yù)等。

3.基本康復(fù)服務(wù)。采用電療法、光療法、磁療法等物理治療技術(shù)為老年人提供物理治療康復(fù)服務(wù)，指導(dǎo)和協(xié)助老年人正確使用拐杖、步行器、輪椅等助行器具開展作業(yè)治療康復(fù)服務(wù)。具備相應(yīng)服務(wù)能力的家庭醫(yī)生（團隊），為轄區(qū)殘疾人提供康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)訓(xùn)練、支持性服務(wù)等基本康復(fù)服務(wù)。

（九）穩(wěn)步開展上門服務(wù)。依據(jù)醫(yī)療風(fēng)險低、易操作實施、消毒隔離達標、不易發(fā)生不良反應(yīng)的原則，結(jié)合服務(wù)能力實際遴選具體服務(wù)內(nèi)容?，F(xiàn)階段，上門服務(wù)主要針對行動不便、失智失能的老年人、重度殘疾人等確有需求的簽約居民，提供醫(yī)療護理、基本康復(fù)、隨訪管理、安寧療護等服務(wù)，以及對家庭監(jiān)護人進行照護技能培訓(xùn)。

（十）落實轉(zhuǎn)診服務(wù)。通過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)”平臺，組織引導(dǎo)日常診療、健康訪視中發(fā)現(xiàn)的疑似慢性病患者或危急重病患者，以及病情不穩(wěn)定的慢病患者和體檢發(fā)現(xiàn)問題的老年人等重點人群進一步接受診療或干預(yù)；為在上級醫(yī)院完成慢性病急性期治療，病情穩(wěn)定的患者，提供后續(xù)的康復(fù)治療。

（十一）規(guī)范藥事服務(wù)

1.延伸處方服務(wù)。對確需延續(xù)上級醫(yī)療機構(gòu)長期用藥醫(yī)囑維持治療的簽約居民，家庭醫(yī)生可根據(jù)上級醫(yī)院用藥醫(yī)囑開具相同藥品。

2.代管藥品服務(wù)。對于由國家免費提供專項治療藥品的肺結(jié)核等疾病患者，可由家庭醫(yī)生代管藥品，遵照定點醫(yī)院制定的治療方案、復(fù)查意見分次提供隨訪治療期間的藥物。

3.長期處方服務(wù)。按照國家《長期處方管理規(guī)范》要求，為符合條件的簽約慢性病患者提供4-12周的長期處方服務(wù)。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長期處方服務(wù)。

四、提高履約服務(wù)質(zhì)量

（十二）加大家庭醫(yī)生培育。實施醫(yī)學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生免試申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊，加大對執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的指導(dǎo)和培訓(xùn)力度，推動全省鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化。建立常態(tài)化培訓(xùn)機制，定期開展家庭醫(yī)生針對性和實用性培訓(xùn)指導(dǎo)，重點加強健康管理、心理咨詢、康復(fù)治療、護理技能和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)等重點領(lǐng)域的知識技能培訓(xùn)。

（十三）增強基本醫(yī)療服務(wù)功能。以常見多發(fā)慢性病的診斷、治療和護理等服務(wù)為主線，對標《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標準》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標準》和《村衛(wèi)生室服務(wù)能力標準》，加強基層設(shè)施建設(shè)和設(shè)備提檔升級。采取“包干分片”方式，推動縣級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院在基層機構(gòu)設(shè)置聯(lián)合門診、聯(lián)合病房，提供?？圃\療服務(wù)，到2025年底幫助每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培育1-2項慢性病診療、中醫(yī)、康復(fù)等?？品?wù)。

（十四）加強全專結(jié)合醫(yī)防融合。在縣級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院設(shè)立家庭簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)團隊或選派專科醫(yī)師直接參與服務(wù)，形成“縣-鄉(xiāng)-村”三級協(xié)同工作模式，為簽約居民提供防治管康“一站式”服務(wù)。充分發(fā)揮醫(yī)共體牽頭醫(yī)院?？圃\療、疾病診斷等技術(shù)優(yōu)勢，為區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。家庭醫(yī)生要將患者健康管理融入日常診療工作中，為健康管理對象提供體檢和健康問題的發(fā)現(xiàn)，健康問題的早期社區(qū)干預(yù)、初級院前急救，就診的全程引導(dǎo)，提高簽約服務(wù)的協(xié)同性和綜合性。

（十五）加強信息互通共享和分析運用。使用云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計分析和預(yù)警管理，加強服務(wù)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和分析利用，動態(tài)分析簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。根據(jù)每個服務(wù)團隊實際的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量等指標，兌付服務(wù)補助。推進區(qū)域健康信息互通共享，將縣域內(nèi)簽約居民健康檔案、就診用藥及檢驗檢查結(jié)果等信息歸集到個人名下，支持家庭醫(yī)生調(diào)閱并為簽約居民展現(xiàn)和解讀。

五、完善激勵保障政策

（十六）壓實屬地責(zé)任。各地要切實加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立動態(tài)協(xié)調(diào)機制，定期組織相關(guān)單位召開工作會商會，及時通報工作進展，協(xié)調(diào)推動各項工作措施落實。發(fā)揮村（居）委會公共衛(wèi)生委員會作用，指導(dǎo)建立村（居）委會公共衛(wèi)生委員會與家庭醫(yī)生“一對一”對接機制，協(xié)助家庭醫(yī)生開展轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)，確保各項措施落實到位。

（十七）強化政策協(xié)同

一是完善藥物保障機制。由醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門協(xié)同做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄銜接，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與縣級醫(yī)院實行統(tǒng)一藥品目錄，根據(jù)診療服務(wù)范圍配備相應(yīng)的藥品。

二是優(yōu)化簽約服務(wù)費籌資和分配使用。綜合評估項目成效、資金效益、服務(wù)成本和疫情影響因素，適時提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費醫(yī)保基金和公衛(wèi)補助支付標準，基本服務(wù)之外的個性化健康管理服務(wù)，以知情、自愿的原則，由雙方協(xié)商確定具體服務(wù)內(nèi)容和相應(yīng)的服務(wù)費用。簽約服務(wù)費在考核后撥付?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年末業(yè)務(wù)收支結(jié)余為正數(shù)的在提取不高于當(dāng)年醫(yī)療收入1%的醫(yī)療風(fēng)險基金、10%左右的職工福利基金后（基金滾存較多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可適當(dāng)降低提取比例或暫停提?。?，可將不低于結(jié)余數(shù)的60%用于人員獎勵，納入當(dāng)年績效工資總量管理。探索將簽約居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費按人頭打包給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一績效考核分配。

三是發(fā)揮基本醫(yī)保支持作用。落實簽約居民規(guī)范轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線、起付標準補差等優(yōu)惠政策，對已簽約家庭醫(yī)生的各類基本醫(yī)療保險參保人，由低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)診至高級別醫(yī)院執(zhí)行起付標準補差；由高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)診至低級別醫(yī)院，不再支付起付線標準。

（十八）做好輿論宣傳引導(dǎo)。利用電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)、抖音、微信、短信等媒體，多種形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，重點做好簽約服務(wù)內(nèi)涵宣傳，合理引導(dǎo)簽約預(yù)期。鼓勵各地開展家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)創(chuàng)先活動，注重發(fā)掘家庭醫(yī)生簽約服務(wù)典型案例，樹立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)的正面形象，發(fā)揮正面示范引導(dǎo)作用。省級將結(jié)合基層崗位技能競賽，評選優(yōu)秀家庭醫(yī)生團隊。

（十九）完善考核制度。圍繞服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度三個維度，優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考評指標體系，將簽約服務(wù)人數(shù)、重點人群占比、續(xù)簽率、重點慢性病規(guī)范管理率、醫(yī)藥費用控制、慢特病管理以及簽約居民滿意度等納入評價指標體系。通過信息化手段和居民回訪等方式，定期對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況開展考核評價，適時向社會公開考核結(jié)果；對考核不合格、群眾反映意見突出的家庭醫(yī)生團隊，未引導(dǎo)符合條件的簽約居民辦理醫(yī)保慢特病備案或未將信息告之當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的，在醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)補助資金支付上予以扣減。省衛(wèi)生健康委將會同有關(guān)部門對各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的進展情況開展年度和5年為周期的評價評估，并將結(jié)果通報各地。

附件：云南省推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展重點工作任務(wù)清單

《云南省推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展若干措施》解讀

為進一步完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策措施，推動云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)了《云南省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展若干措施》（以下簡稱《若干措施》）?，F(xiàn)解讀如下：

一、《若干措施》出臺的背景

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是引導(dǎo)群眾有序就醫(yī)，助推分級診療，促進實現(xiàn)為居民提供全方位全周期健康服務(wù)目標的重要抓手。2016年以來，我省先后制定出臺多項簽約服務(wù)配套政策，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，有力保障了簽約服務(wù)各項工作的推進，至2022年6月底，全省共簽約1649.82萬人，常住人口簽約率34.38%，簽約慢病患者規(guī)范管理率明顯提升，簽約服務(wù)效益逐步顯現(xiàn)。

2022年3月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號），對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作提出新要求、新思路。為深入貫徹落實國家指導(dǎo)意見，我們在全面對標國家目標要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合云南實際對工作內(nèi)容和措施進行了細化實化本地化，研究起草了《若干措施》，并征求各州（市）衛(wèi)生健康委、有關(guān)業(yè)務(wù)單位和省財政廳、省人社廳及省醫(yī)保局3個省級部門各方意見建議進行修改完善。

二、《若干措施》出臺的意義

在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑，2016年以來各地開展了多種形式的簽約服務(wù)，服務(wù)成效逐步顯現(xiàn)，也積累了寶貴經(jīng)驗和廣泛的群眾基礎(chǔ)，但實施中也還存在團隊結(jié)構(gòu)不優(yōu)、服務(wù)供給能力不足、服務(wù)方式單一、服務(wù)質(zhì)量不高、激勵不夠等問題，與群眾需求和期盼存在差距。《若干措施》從擴大服務(wù)供給、拓展服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)化服務(wù)方式和完善激勵措施等方面對我省現(xiàn)行政策進行調(diào)整優(yōu)化，通過多渠道增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給，持續(xù)加強家庭醫(yī)生能力建設(shè)，圍繞“防治管康”全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求豐富服務(wù)內(nèi)涵，加強管理規(guī)范簽約服務(wù)，穩(wěn)步擴大簽約服務(wù)覆蓋面，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展質(zhì)量，進一步促進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診落實落地，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾對深化醫(yī)改的獲得感。

三、《若干措施》的基本框架

《若干措施》以國家指導(dǎo)意見框架為基本遵循，圍繞誰來做、做什么、怎么做和如何管提出針對性措施，主要包括明確發(fā)展思路目標、擴大簽約服務(wù)供給、豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵、提高履約服務(wù)質(zhì)量、完善激勵保障政策5個部分，共19條內(nèi)容。

四、《若干措施》的主要內(nèi)容

（一）工作任務(wù)目標

結(jié)合我省實際，《若干措施》工作任務(wù)目標與國家指導(dǎo)意見保持一致。即：從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1-3個百分點，到2035年簽約服務(wù)覆蓋率達到75%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到85%以上，簽約群眾滿意度不低于85%。

（二）關(guān)于擴大服務(wù)供給（誰來做）

針對目前家庭醫(yī)生隊伍以基層醫(yī)生為主，?？坪透咚刭|(zhì)醫(yī)護人員較少，團隊結(jié)構(gòu)不優(yōu)，服務(wù)能力不足等問題，提出擴大服務(wù)供給的3條措施。

一是擴充家庭醫(yī)生隊伍。在現(xiàn)有基層醫(yī)生基礎(chǔ)上，積極吸納擴增各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共醫(yī)師、專科醫(yī)師、藥師等衛(wèi)生技術(shù)人員加入家庭醫(yī)生隊伍；動員、鼓勵各類社會辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)護理等機構(gòu)和有相應(yīng)資質(zhì)的人員開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

二是管好家庭醫(yī)生隊伍。創(chuàng)新性提出實施家庭醫(yī)生統(tǒng)一登記管理，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為平臺，對轄區(qū)內(nèi)提供簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生（團隊）實行網(wǎng)格化管理。合理劃分每個團隊服務(wù)責(zé)任區(qū)，將服務(wù)對象數(shù)量控制在1500人以內(nèi)，保證簽約服務(wù)有效性。

三是改進優(yōu)化簽約方式。簽約對象上，家庭醫(yī)生團隊可以與家庭為單位簽約、與個人簽、與企事業(yè)單位集體簽。簽約周期上，從現(xiàn)在的“1年1簽”拓展為彈性簽約，可以簽訂2年甚至3年的長期服務(wù)簽議。簽約形式上，在書面簽約基礎(chǔ)上推動實行“互聯(lián)網(wǎng)+簽約”，提升簽約工作管理效率。服務(wù)主體上，可以由團隊共同提供服務(wù)，也可以由團隊中的成員單獨提供個性化服務(wù)。

（三）關(guān)于豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵（做什么）

針對目前簽約服務(wù)內(nèi)容項目對群眾的吸引力不強，還不能很好的滿足群眾多層次多樣化的健康管理服務(wù)需求的問題，為厘清家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“做什么”，《若干措施》立足于突出家庭醫(yī)生基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，圍繞“防治管康”全周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，提出了豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵，拓展健康管理、專科服務(wù)、上門服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)和藥事服務(wù)等10項服務(wù)。重點以保障慢病患者、一老一小等重點人群健康管理服務(wù)為基礎(chǔ)，將服務(wù)內(nèi)涵延伸至健康監(jiān)測評估、中醫(yī)治未病服務(wù)、兒童早期發(fā)展服務(wù)、基本康復(fù)服務(wù)和上門服務(wù)以及轉(zhuǎn)診分診、延伸處方、長期處方和代管藥品等。下步，我們將按照基本包、拓展包、個性包分類編制家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目清單指引，指導(dǎo)各地落實。

（四）關(guān)于提高履約服務(wù)質(zhì)量（怎么做）

針對履約服務(wù)質(zhì)量不高，群眾感受度低的問題，從優(yōu)化家庭醫(yī)生的臨床診療服務(wù)能力和技能培訓(xùn)體系，增強基本醫(yī)療服務(wù)功能方面入手，提出完善工作機制，提高履約服務(wù)質(zhì)量的4項工作措施。

一是到2025年底幫助每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培育1-2項慢性病診療、中醫(yī)、康復(fù)等?？品?wù)。

二是推動建立“縣-鄉(xiāng)-村”三級協(xié)同工作模式，為簽約居民提供“防治管康一站式”服務(wù)，落實好簽約對象健康全程管理。

三是充分發(fā)揮醫(yī)共體牽頭醫(yī)院臨床專科規(guī)范診療、疾病診斷等技術(shù)優(yōu)勢，為區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐。

四是加強服務(wù)信息數(shù)據(jù)質(zhì)量控制和分析利用。

（五）關(guān)于支撐保障（如何管）

針對支撐保障政策不到位，服務(wù)的激勵不足等問題，提出壓實屬地責(zé)任，完善激勵保障政策的具體要求。

一是建立動態(tài)調(diào)整簽約服務(wù)費支付標準的工作機制。二是落實簽約居民規(guī)范轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策，突出基本醫(yī)保對引導(dǎo)居民基層就診和分級診療的關(guān)鍵作用；完善結(jié)算辦法和落實結(jié)余留用的激勵政策。三在考核方面，明確指標體系結(jié)構(gòu)和考核結(jié)果運用的具體要求。