附件1：2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材

附件2：重點(diǎn)違法違規(guī)行為

《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》政策解讀

近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《方案》出臺的背景

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)?；鸢踩?。習(xí)近平總書記多次對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出重要指示批示，明確要求加強(qiáng)基金使用監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立以來，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記系列重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛獒t(yī)療保障首要任務(wù)，持續(xù)開展專項(xiàng)整治，聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門打擊各類欺詐騙保違法違規(guī)行為，取得積極成效。

隨著專項(xiàng)整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，監(jiān)管威力不斷顯現(xiàn)，長效機(jī)制逐漸健全，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，查處難度進(jìn)一步加大。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，五部門聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。

二、《方案》的主要內(nèi)容和特點(diǎn)

更加聚焦整治重點(diǎn)。《方案》要求嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦黨中央、國務(wù)院高度重視的重大問題，人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也予以重點(diǎn)關(guān)注。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為，也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點(diǎn)加強(qiáng)統(tǒng)籌指導(dǎo)，制定分領(lǐng)域檢查指南，梳理重點(diǎn)違法違規(guī)行為清單供地方參考執(zhí)行。

更加強(qiáng)化部門協(xié)同。進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、檢察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、財政及衛(wèi)生健康五部門在專項(xiàng)整治工作中所承擔(dān)的職責(zé)。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，并根據(jù)核實(shí)的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理。檢察機(jī)關(guān)和財政部門今年首次加入醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督。結(jié)合專項(xiàng)整治需要，必要時推動出臺醫(yī)療保障領(lǐng)域相關(guān)司法解釋或指導(dǎo)意見，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性案例或典型性案例。財政部門依職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等。五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢初步形成，為專項(xiàng)整治工作的深入開展奠定基礎(chǔ)，對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力震懾。

更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2022年，國家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安部門積極推進(jìn)線索查辦，取得初步成效?！斗桨浮分赋觯?023年國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。要求各部門認(rèn)真完成國家下發(fā)的核查任務(wù)，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，有針對性的開展大數(shù)據(jù)篩查分析。

《方案》還要求各部門加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測、健全長效機(jī)制，并從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、深化部門聯(lián)動、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)及強(qiáng)化保障措施四個方面確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。

《方案》印發(fā)后，五部門將指導(dǎo)各地按照方案，密切配合、協(xié)同發(fā)力，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機(jī)制，推動專項(xiàng)整治工作進(jìn)一步做深做細(xì)做實(shí)，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。