2021年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)療保障局在參保人員門(mén)急診和醫(yī)療費(fèi)用異常審核中，發(fā)現(xiàn)參保人呂某某、談某某醫(yī)?？òl(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、就診頻次和就醫(yī)軌跡明顯異常，存在涉嫌違規(guī)使用的情況。通過(guò)進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析及審核詢(xún)問(wèn)，查證呂某某的住家保姆徐某某及談某某本人存在將醫(yī)?？ǔ鼋杞o他人（王某）的行為。依據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)規(guī)定，寶山區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)徐某某、談某某二人違法出借醫(yī)保卡發(fā)生的費(fèi)用11.70萬(wàn)元全額追回，并分別處以5000元和1000元行政罰款。同時(shí)，寶山區(qū)醫(yī)療保障局第一時(shí)間主動(dòng)對(duì)接區(qū)公安分局開(kāi)展行刑銜接，及時(shí)移送可疑線索，配合公安立案調(diào)查。寶山區(qū)公安分局經(jīng)過(guò)縝密偵查，于2021年8月，一舉搗毀該欺詐騙保犯罪團(tuán)伙，成功抓獲以王某、李某為首的詐騙國(guó)家醫(yī)保基金團(tuán)伙，涉案金額高達(dá)100余萬(wàn)元。2023年2月，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，上海市寶山區(qū)人民法院判決如下：王某犯詐騙罪，判處有期徒刑十一年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元；李某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金壹拾萬(wàn)元。截至目前，非法所得已全部上繳。

四、四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)保基金案

2021年，四川省阿壩州九寨溝縣醫(yī)療保障局根據(jù)審計(jì)部門(mén)反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，對(duì)王某某住院、門(mén)診就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)王某某存在同時(shí)兩地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，其在就醫(yī)地使用當(dāng)?shù)貐⒈Ｐ畔⒅苯咏Y(jié)算后通過(guò)偽造票據(jù)，到九寨溝縣辦理異地就醫(yī)騙取醫(yī)?；穑嫦訕?gòu)成詐騙罪。九寨溝縣醫(yī)保局將此案件材料及線索信息移送公安機(jī)關(guān)處理。經(jīng)核實(shí)，自2017年10月起，王某某多次在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，又偽造同一時(shí)間段、相同明細(xì)金額的票據(jù)40張，向九寨溝縣醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)異地就醫(yī)醫(yī)保待遇，共計(jì)騙取醫(yī)保基金616219.54元。2022年9月24日，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》，九寨溝縣人民法院依法作出判決：王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年三個(gè)月，并處罰金伍萬(wàn)元。目前，公安機(jī)關(guān)依法追回醫(yī)?；?02608.00元，并繼續(xù)追繳剩余違法所得金額。

五、江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)保基金案

2021年10月，經(jīng)江蘇省無(wú)錫江陰市醫(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某多次冒名使用他人醫(yī)保卡，先后在江陰市第五人民醫(yī)院、江陰市祝塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和江陰市祝塘鎮(zhèn)茂龍村衛(wèi)生室等處購(gòu)買(mǎi)各類(lèi)藥品600余種，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失共計(jì)人民幣182萬(wàn)余元。隨后，無(wú)錫市醫(yī)保部門(mén)追回涉案醫(yī)?；?82萬(wàn)余元。2022年7月，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ鹤鞒鋈缦屡袥Q：徐某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年三個(gè)月，并處罰金人民幣伍萬(wàn)元。

六、河南省臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

2021年7月，河南省商丘市睢縣醫(yī)療保障局工作人員在審核患者異地就醫(yī)材料時(shí)，發(fā)現(xiàn)本地個(gè)別居民在漯河市臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院的住院材料涉嫌存在病歷造假行為。經(jīng)兩地公安局、醫(yī)療保障局聯(lián)合對(duì)該院開(kāi)展檢查，查明該院存在通過(guò)免費(fèi)食宿、車(chē)接車(chē)送的方式誘導(dǎo)病人住院，住院期間不進(jìn)行任何治療，偽造患者病歷騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，其欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨樯婕叭?1個(gè)地市，23個(gè)縣區(qū)，65名參保人員，涉案金額達(dá)117.75萬(wàn)元。2022年6月27日，睢縣人民法院按照犯罪情節(jié)由重到輕，分別判處涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并分別處罰金伍萬(wàn)至伍仟元不等。

七、黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案

2021年，黑龍江省雞西市紀(jì)委監(jiān)委在調(diào)查一起違法違紀(jì)案件時(shí)，發(fā)現(xiàn)雞西同麟醫(yī)院（原名雞西同濟(jì)醫(yī)院）涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；?。雞西市紀(jì)委監(jiān)委、雞西市公安局成立了雞西同麟醫(yī)院欺詐騙保案件專(zhuān)案組開(kāi)展案件調(diào)查工作。在調(diào)查過(guò)程中，衛(wèi)健部門(mén)組織專(zhuān)家對(duì)調(diào)取的病歷進(jìn)行審核，醫(yī)保部門(mén)組織人員對(duì)該時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的報(bào)銷(xiāo)明細(xì)進(jìn)行核實(shí)，同時(shí)對(duì)該院存疑的藥品進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)情況進(jìn)行檢查。最終認(rèn)定雞西同麟醫(yī)院存在誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、編造虛假病歷、虛假住院等嚴(yán)重欺詐騙保違法違規(guī)行為。依據(jù)《雞西市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，雞西市醫(yī)保局給予解除該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；雞西市公安局依法收繳違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金17852364.38元，退回基金賬戶(hù)，并移送檢察機(jī)關(guān)起訴。2022年4月2日，雞西市雞冠區(qū)人民法院判決如下：蔡某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年；同時(shí)禁止蔡某某在緩刑考驗(yàn)期限內(nèi)從事民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。

八、天津市河北區(qū)天津河北民生門(mén)診部騙取醫(yī)?；鸢?/strong>