山東省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《山東省住院患者出院計劃項目實施方案》的通知

各市衛(wèi)生健康委，委屬有關單位，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)有關單位：

根據國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《改善就醫(yī)感受 提升患者體驗主題活動方案（2023-2025年）》等要求，為進一步提升群眾就醫(yī)體驗，推動各醫(yī)療機構之間實現分工合作、無縫銜接及高效運行，打造鏈接項目實施醫(yī)療機構、接續(xù)醫(yī)療機構、居家照護三位一體的“分級協同全鏈條服務模式”，努力讓患者在不同健康照護場所得到全流程、協調延續(xù)的醫(yī)療服務，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務需求，我委確定實施山東省住院患者出院計劃項目，制定了《山東省住院患者出院計劃項目實施方案》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

山東省衛(wèi)生健康委員會

2023年6月14日

（信息公開形式：主動公開）

山東省住院患者出院計劃項目實施方案

為推動各醫(yī)療機構之間實現分工合作、無縫銜接及高效運行，努力讓患者在不同的健康照護場所得到協調、延續(xù)的醫(yī)療照護，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務需求，按照國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《改善就醫(yī)感受 提升患者體驗主題活動方案（2023-2025年）》等要求，制定《山東省住院患者出院計劃項目實施方案》（下稱《實施方案》）。

一、工作目標

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，著力解決群眾住院服務急難愁盼問題，打造鏈接項目實施醫(yī)療機構、接續(xù)醫(yī)療機構、居家照護三位一體的“分級協同全鏈條服務模式”，為群眾提供更加優(yōu)質、高效、便捷的覆蓋住院服務全流程的醫(yī)療服務，確保出院計劃更加貼近患者、貼近臨床和貼近社會，切實提升群眾就醫(yī)體驗，進一步增強群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、實施意義

出院計劃是指以患者需求為導向，在患者及家屬積極參與及配合下，通過多學科、多機構之間的協調合作，保障患者連續(xù)醫(yī)療服務順利實施的一項全流程醫(yī)療服務。實施住院患者出院計劃項目是保障醫(yī)療和護理服務連續(xù)性的有效措施，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務需求，是我省高質量護理實踐模式的重大創(chuàng)新。對于醫(yī)療資源，可縮短住院時間、提高醫(yī)院床位周轉率、降低再入院率，節(jié)省醫(yī)療成本。對于患者及家屬，可提高患者自我效能、生活質量及滿意度，在一定程度上減少計劃外再入院風險，同時提高照顧者的自我效能，提升患者及其照顧者生活質量；對于社會效益，有助于學科團隊的建設，培養(yǎng)出院計劃服務專業(yè)人才，改善醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)務人員的社會形象與患者的醫(yī)療滿意度。

三、實施原則

（一）突出整體合作。出院計劃項目是醫(yī)療機構內多學科團隊合作的過程，需整合醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復治療師、藥劑師、社工或志愿者等多學科團隊成員的意見，確保出院計劃的科學性和可操作性。

（二）注重統籌管理。實現全行業(yè)統籌管理，統籌解決項目實施機構內各部門之間、項目實施機構和接續(xù)醫(yī)療機構之間、項目實施機構與提供居家護理服務機構之間的溝通協調問題，是保證出院計劃項目有效實施的主要條件。

（三）保障延續(xù)連貫。針對出院后有醫(yī)療服務需求的居家患者，通過提供“互聯網+護理”上門服務、老年人居家醫(yī)療護理等，使患者得到出院后延續(xù)性照護；針對轉入康復醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的患者，向承接出院患者的醫(yī)療機構提供指導，實現不同醫(yī)療機構之間的分工合作、無縫銜接及高效運行。

四、實施范圍與實施人員

在全省三級公立醫(yī)院和二級公立綜合醫(yī)院的部分病區(qū)實施，每家醫(yī)療機構根據工作實際選擇不少于50%的病區(qū)試點推進，建議優(yōu)先選擇老年醫(yī)學科、胸外科、骨科、普通外科、內分泌科、心血管內科、呼吸內科、神經內科、消化內科、產科等再入院率高和出院后對醫(yī)療護理依賴度高的科室，鼓勵二級甲等以上婦幼保健機構產科病區(qū)全面實施。逐步擴大到全院有需求的所有患者。

住院患者出院計劃項目由病區(qū)出院計劃項目小組實施。該小組由病區(qū)的分管醫(yī)生、責任護士、護士長、協調者以及其他學科專業(yè)人員、醫(yī)療機構社工或志愿者、社會工作者組成，各成員有不同分工及職責（具體見附件1）。

五、主要內容與實施流程

住院患者出院計劃項目的實施流程分為4個步驟，包括篩選服務對象、復評核查確認、制訂和實施計劃、接續(xù)服務與追蹤評價成效（具體見附件2）。

（一）篩選服務對象。病區(qū)出院計劃項目小組應于患者入院（含轉入病區(qū)）24h內完成對患者的篩查，優(yōu)先選擇再入院率高和出院后對醫(yī)療護理依賴度高的患者。主要考察因素為：疾病診斷種類、年齡、日常生活活動能力、管路情況、認知狀況、照護者照護能力等。危急重癥入住ICU的患者應于病情較穩(wěn)定后完成初次評估。

（二）復評核查確認。初篩確定為出院計劃項目對象，應于72h內接受復評，評估內容包括患者的醫(yī)療與照護需求評估（如日常生活功能、認知功能、藥物管理能力等）、家庭評估（如家庭環(huán)境、家庭照護能力、支持系統與經濟資源）、社區(qū)及上門服務資源評估（如社區(qū)資源及上門服務資源的可用性，是否可滿足患者的需求）。

（三）制訂和實施計劃。住院患者出院計劃項目照護計劃的擬訂和實施主要分為院內階段和院外（后）階段。

1、院內階段：此階段重點為住院期間患者照護需求的滿足及出院后照護技巧的訓練。評估患者后續(xù)照護需求，結合患者和家屬的病情及意愿擬訂照護計劃并協助安排，向患者及主要照護者宣教相關照顧技巧和疾病知識；如患者及家屬需要，通知多學科醫(yī)療團隊其他成員提供會診服務。

2、院外階段：對于擬返家者，應確認患者回家后的主要照護者人選的相關安排、主要照護者照顧技巧、醫(yī)療輔助器械的準備情況以及相關社區(qū)資源的介紹（居家護理、上門服務、日間照護等）；對于擬轉入其他機構接受照護者，應提供相關機構的信息（包括所能提供的服務及收費等）及向接收機構提供患者相關資料，協助有效銜接患者的照護資料以方便進行后續(xù)照護。

（四）接續(xù)服務與追蹤評價成效。若患者轉入其他機構接受照護，需向承接出院患者的醫(yī)療機構提供患者相關資料，并請該機構反饋患者在該機構內接受照護的情況；定期電話隨訪了解患者的病情及接受的照護情況。若患者返家，為患者進行藥物重整，為患者提供用藥清單，明確注明并告知患者用藥種類及各種藥物的用法、用量、療效及副作用；為患者提供出院后病情咨詢電話，滿足患者及照顧者咨詢需要；告知患者出院后復查的時間、地點及內容。

六、工作要求

（一）加強組織領導。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認識實施住院患者出院計劃項目在滿足人民群眾多元化、多層次的健康服務需求方面的重要性，切實加強組織領導，強化統籌協調，明確工作職責、目標任務，及時研究解決發(fā)現的問題，督促醫(yī)療機構落實工作舉措。項目實施機構要根據《實施方案》要求，制定本機構出院計劃實施方案，明確牽頭部門和責任分工，確定實施項目病區(qū)，做好實施效果評價；相關部門要按照職責，加強協作配合，統籌推進患者出院計劃服務。

（二）做好政策保障。各級衛(wèi)生健康行政部門要主動協調相關部門完善配套政策，為實現不同醫(yī)療機構之間的分工合作、無縫銜接及高效運行提供必要的政策支撐。各級要指定相關部門或社會團體負責接續(xù)服務協調工作，做好轄區(qū)內群眾接續(xù)服務統籌協調，為實施出院計劃項目創(chuàng)造必要條件。要指導各醫(yī)療機構建立醫(yī)務社工和志愿者制度，進一步強化醫(yī)務社工和醫(yī)院志愿者隊伍建設，推動醫(yī)務社工服務系統化、專業(yè)化、規(guī)范化。鼓勵項目實施機構和接續(xù)服務機構設置專崗，充分發(fā)揮醫(yī)務社工和醫(yī)院志愿者在協調開展延續(xù)性服務的作用。調動社會力量參與志愿服務，提高志愿服務的參與面、覆蓋面。

（三）明確職責分工。各級接續(xù)服務協調部門要全面掌握轄區(qū)內醫(yī)療資源，強化統籌管理，做好協調配合與信息對接，實現轄區(qū)內全行業(yè)統籌，提高醫(yī)療資源使用效率；項目實施機構要安排專人負責統籌協調患者出院計劃項目全過程，包括患者篩查、入院整體評估、擬訂照護計劃、宣教疾病知識、協調多學科會診、轉入接續(xù)醫(yī)療機構、社區(qū)服務和居家護理服務信息咨詢、隨訪等；接續(xù)服務機構要結合工作實際，加強與各級協調部門、項目實施機構聯系，確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所得到高效、順暢、協調、延續(xù)的照護。

（四）強化宣傳引導。各級衛(wèi)生健康行政部門、各醫(yī)療機構要加大住院患者出院計劃項目宣傳引導力度，加強對出院患者延續(xù)性照護的宣傳，保障患者出院后服務的連續(xù)性。省衛(wèi)生健康委將定期調度各市工作進展情況，進行評估和通報，確保工作實效。

請各市于6月26日前將接續(xù)服務協調部門相關信息（附件3）報省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處。

附件：1.項目實施分工及職責

2.項目實施流程

3.各市接續(xù)服務協調部門相關信息匯總表