江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)

《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》的通知

贛醫(yī)保字〔2023〕29號

各設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局：

《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》經(jīng)省醫(yī)療保障局局長辦公會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局

2023年9月26日

（此件主動公開）

江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法

第一章 總  則

第一條 為推動建立更加公平適度的待遇保障機(jī)制，規(guī)范門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特?。┕芾?，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于江西省職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。

第三條 堅(jiān)持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)醫(yī)療保險基金運(yùn)行實(shí)際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病病種管理、認(rèn)定管理、支付范圍、待遇享受、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等制度體系，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。

第四條 省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，加強(qiáng)全省門診慢特病管理和常態(tài)化監(jiān)管。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，細(xì)化制定本地區(qū)門診慢特病管理政策并組織實(shí)施。

第五條 省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好省本級參保職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。

各市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)參保職工和居民門診慢特病經(jīng)辦工作。

第六條 省醫(yī)療保障行政部門逐步建立全省門診慢特病管理專家咨詢委員會，為全省門診慢特病病種調(diào)整、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等提供咨詢建議。

第二章 病種管理

第七條 省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請、參保人員門診保障需求、醫(yī)保基金收支和中長期支撐能力等因素，另行研究制定《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），并實(shí)行動態(tài)調(diào)整。

第八條 納入《病種目錄》的疾病應(yīng)綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且國家基本醫(yī)療保險藥品目錄有相應(yīng)的治療藥品；

（二）本省發(fā)病率高，需要長期門診治療；

（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；

（四）其他需要考慮的情形。

第九條 《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。

省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)確定全省統(tǒng)一的基本病種。

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況在《病種目錄》范圍內(nèi)，確定本統(tǒng)籌區(qū)的拓展病種；按照基本病種與拓展病種之和，確定本統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種目錄。各統(tǒng)籌區(qū)在《病種目錄》之外的病種可予以保留，原認(rèn)定人員可繼續(xù)享受待遇，但不再新增認(rèn)定人員。

第三章 認(rèn)定管理

第十條 省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的《江西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》），并適時對《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行調(diào)整完善。對于門診檢查可明確診斷的疾病，不得將住院作為認(rèn)定門診慢特病的必要條件。

第十一條 參保人員按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請。

第十二條 依托全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)，探索建立全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定平臺，受理參保人員門診慢特病的申請、認(rèn)定等。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用信息化手段，探索將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認(rèn)定材料，逐步減少書面證明材料。

第四章 支付范圍

第十三條 門診慢特病的基金支付范圍按照我省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄執(zhí)行。

第十四條 以下藥品不得納入門診慢特病基金支付范圍：

（一）與門診慢特病病種門診診斷治療不相符的藥品；

（二）超出藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的藥品；

（三）明確不得在門診使用的藥品；

（四）無處方或處方未按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師審查的藥品；

（五）其他不適宜門診使用的藥品等。

第十五條 非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第五章 待遇享受

第十六條 經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請認(rèn)定通過后可享受門診慢特病保障待遇。

第十七條 門診慢特病分為Ⅰ類和Ⅱ類,并根據(jù)疾病特點(diǎn)設(shè)定待遇享受期限。具體待遇享受期在《病種目錄》中明確。

第十八條 Ⅰ類門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報銷比例和年度基金最高支付限額按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行。

Ⅱ類門診慢特病參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，報銷比例按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。

門診慢特病參保人員跨省異地就醫(yī)的報銷比例，分別按照跨省異地長期居住、跨省臨時外出就醫(yī)有關(guān)住院報銷政策執(zhí)行。

第十九條 參保人員辦理了多個Ⅱ類門診慢特病的，年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。

第二十條 對確有需要的門診慢特病參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生評估后，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至12周，醫(yī)保可實(shí)行按長期處方結(jié)算。

第六章 經(jīng)辦服務(wù)

第二十一條 省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程，逐步建立門診慢特病認(rèn)定專家?guī)臁?/p>

第二十二條 有條件的統(tǒng)籌區(qū)可以委托第三方機(jī)構(gòu)，協(xié)助做好門診慢特病認(rèn)定、基金審核監(jiān)管等相關(guān)經(jīng)辦工作，探索與基金控費(fèi)成效相掛鉤的服務(wù)績效付費(fèi)機(jī)制。

第二十三條 門診慢特病參保人員可自行選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，或者憑處方在符合條件的門診慢特病定點(diǎn)零售藥店購藥。

門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的準(zhǔn)入、管理、處方流轉(zhuǎn)等規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第七章 監(jiān)督管理

第二十四條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)做好門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用支出的常態(tài)化監(jiān)管，探索推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè)。

第二十五條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診慢特病管理納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強(qiáng)對門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督稽核檢查。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要健全完善門診慢特病內(nèi)部管理制度。醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超項(xiàng)目、超范圍處方等違規(guī)行為。

第二十七條 申請或者享受門診慢特病的參保人員，應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供相應(yīng)的認(rèn)定材料，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格，并追回違規(guī)享受的待遇：

（一）提供偽造的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報告等申請門診慢特病所需的認(rèn)定材料；

（二）轉(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材的；

（三）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；鸬?；

（四）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。

第八章 附  則

第二十八條 本辦法自2024年1月1日起正式施行。

江西省醫(yī)療保障局辦公室 

2023年9月26日印發(fā)

《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》政策解讀

為推動建立更加公平適度的待遇保障機(jī)制，規(guī)范門診慢性病、特殊?。ㄒ韵潞喎Q門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)一步統(tǒng)一優(yōu)化門診慢特病經(jīng)辦流程，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省的實(shí)際情況，對全省門診特殊慢性病進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，出臺了《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

《辦法》共分8章28條，主要內(nèi)容包括。

一是明確部門職責(zé)。《辦法》明確省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立健全門診慢特病管理制度，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)門診慢特病管理工作，細(xì)化制定門診慢特病管理政策并組織實(shí)施。省醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，做好省直參保職工醫(yī)保門診慢特病經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)參保職工和居民門診慢特病經(jīng)辦工作。

二是統(tǒng)一全省病種目錄。根據(jù)我省目前各統(tǒng)籌區(qū)病種數(shù)量種類差異較大的實(shí)際情況，按照統(tǒng)一病種管理，適當(dāng)賦予各統(tǒng)籌區(qū)一定權(quán)限的原則，《辦法》規(guī)定省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的《病種目錄》，《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。其中基本病種全省統(tǒng)一，拓展病種由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承受能力，自行選擇納入。

三是統(tǒng)一認(rèn)定管理。為統(tǒng)一全省各統(tǒng)籌區(qū)在門診慢特病認(rèn)定主體、申報材料、資格審核等方面的規(guī)定，方便患者高效便捷地申請門診慢特病資格，《辦法》規(guī)定省醫(yī)療保障行政部門制定全省統(tǒng)一的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；參保人員可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請；同時，探索建立全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定平臺，實(shí)現(xiàn)門慢認(rèn)定網(wǎng)上辦、掌上辦。

四是規(guī)范待遇享受。按照取消門診慢特病起付線，提高報銷比例，封頂線由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定的原則，切實(shí)提高全省門診慢特病的待遇，《辦法》規(guī)定Ⅰ類、Ⅱ類門診慢特病不設(shè)起付線，并按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行；一個Ⅱ類或者多個Ⅱ類門診慢特病年度基金最高支付限額由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。

五是完善經(jīng)辦管理。為切實(shí)全面落實(shí)“省內(nèi)無異地”政策，統(tǒng)一全省門診慢特病經(jīng)辦管理服務(wù)，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，進(jìn)一步方便患者就醫(yī)購藥，有效提升參保人異地就醫(yī)的便捷性和獲得感，《辦法》規(guī)定制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦規(guī)程；患者可以自行選擇符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，并憑處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購藥。

六是加強(qiáng)監(jiān)督管理。為進(jìn)一步加強(qiáng)門診慢特病常態(tài)化監(jiān)管，《辦法》規(guī)定各級醫(yī)療保障部門要探索推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯管理體系建設(shè)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的診療行為，約束門診慢特病患者的違規(guī)行為，對出現(xiàn)偽造醫(yī)療材料、倒賣藥品等行為的明確可取消參保人員的門診慢特病享受資格。