三明醫(yī)改還是“進(jìn)行時(shí)”，不是“完成時(shí)”，目前也面臨改革“轉(zhuǎn)段”的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。

編者按：

9月1日，福建省三明市發(fā)布進(jìn)口藥品限價(jià)通知，由于三明在全國醫(yī)改試點(diǎn)中的特殊地位，這則消息引起行業(yè)人士普遍關(guān)注。年初，三明市醫(yī)改成為全國醫(yī)改明星，但質(zhì)疑聲也不絕于耳。

6月，國家衛(wèi)生計(jì)生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍與其團(tuán)隊(duì)去三明進(jìn)行調(diào)研，她通過對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表及其改革措施的分析，論證三明醫(yī)改推廣的價(jià)值。應(yīng)亞珍認(rèn)為，三明醫(yī)改是“真改革”，但引用當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的一句話：三明醫(yī)改還是“進(jìn)行時(shí)”，不是“完成時(shí)”，目前也面臨改革“轉(zhuǎn)段”的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。

公立醫(yī)院改革是近期醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，也是醫(yī)改攻堅(jiān)戰(zhàn)。醫(yī)改推進(jìn)力度與效果檢驗(yàn)著醫(yī)改決策者和實(shí)施者的政治決心和智慧。

筆者基于對(duì)三明醫(yī)改的持續(xù)跟蹤和專題調(diào)研，認(rèn)為三明市無論是政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)還是管理基礎(chǔ)，都沒有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，但卻在醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性、有效性等方面取得了頗具典范意義的績(jī)效。

至今為止，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性為原則導(dǎo)向，清晰界定公立醫(yī)院所有者與經(jīng)營者權(quán)責(zé)利為總體思路，以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為基本架構(gòu)，以地市級(jí)統(tǒng)一推進(jìn)為組織特征的改革模式已經(jīng)基本形成。三明市環(huán)環(huán)相扣的改革思路，以改革藥品招采機(jī)制、實(shí)行院長和醫(yī)務(wù)人員“年薪制”為標(biāo)志性動(dòng)作的一系列改革措施，在全國公立醫(yī)院改革中具有典范意義和推廣價(jià)值，許多思路和做法值得甚至亟需在國家層面形成統(tǒng)一的制度和政策。

筆者主要重點(diǎn)探討三明醫(yī)改的價(jià)值判斷問題，是否為真改革，其改革模式是否值得推廣。

改革價(jià)值判斷：涉及各方利益調(diào)整

先看看三明改革的背景和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2006~2011年間，三明全市22家醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用年均增長達(dá)到19.4%，其中最高的1家醫(yī)院達(dá)到36.8%。老百姓就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹪?010年、2011年連續(xù)大幅度超支。

之后，該市以2012年2月召開的“努力降低醫(yī)療成本，提高三險(xiǎn)資金運(yùn)行使用效益”專題會(huì)議為標(biāo)志，開始啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革。2013年2月，全市22家（含4家地市級(jí)醫(yī)院和18家縣級(jí)公立醫(yī)院）公立醫(yī)院全面取消藥品（含衛(wèi)生材料）加成為新臺(tái)階，各項(xiàng)醫(yī)改向縱深推進(jìn)。

改革必然涉及利益調(diào)整，這句話隨處可見。那么，其隱含的邏輯就是，政策、策略和措施真正涉及到利益調(diào)整，才能算是改革。從三明醫(yī)改切入點(diǎn)及其效果分析，它確實(shí)是醫(yī)藥衛(wèi)生流通領(lǐng)域和服務(wù)環(huán)節(jié)（包括服務(wù)提供方和服務(wù)需求方）的利益調(diào)整，而且利益調(diào)整的力度在當(dāng)今中國無出其右者。

當(dāng)然，對(duì)改革進(jìn)一步要關(guān)注的，也是尤為關(guān)鍵的，是利益取向問題。也就是在利益調(diào)整中，到底革掉了誰的利益？誰的利益得到了維護(hù)？只有革掉了不正當(dāng)利益，讓人民群眾正當(dāng)權(quán)益和利益得到維護(hù)，這種革命才值得推崇和支持。

三明醫(yī)改結(jié)果表明，改革革掉的是藥品流通領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的不正當(dāng)利益，換來的是人民群眾得實(shí)惠，政府形象得改善，醫(yī)療服務(wù)風(fēng)氣得凈化，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽(yù)感得提升，醫(yī)?；鸬闷椒€(wěn)有效運(yùn)行。人民群眾成為改革紅利的最大受益者，不僅就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，更為重要的是健康權(quán)益得到更好維護(hù)。這就是改革最大價(jià)值之所在。

擠壓醫(yī)藥費(fèi)用“水分”，對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管動(dòng)真格

實(shí)現(xiàn)這一價(jià)值的主要措施和途徑在于：一是觸及要害，擠壓醫(yī)藥費(fèi)用“水分”；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管；三是創(chuàng)新收入分配制度。

三明首先觸及要害，擠壓醫(yī)藥費(fèi)用“水分”。三明市通過嚴(yán)格執(zhí)行藥品招采“兩票制”、限價(jià)采購等辦法，有效地?cái)D出了藥品流通領(lǐng)域的價(jià)格“水分”。這一做法，為大幅度調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出了“空間”，為各項(xiàng)改革系統(tǒng)推進(jìn)奠定了基礎(chǔ)。

在這基礎(chǔ)上，三明對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管動(dòng)了“真格”。該市通過財(cái)政全額支付院長“年薪”，并實(shí)行績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)了院長身份轉(zhuǎn)換，使醫(yī)院內(nèi)部管理目標(biāo)與改革方向更為契合。嚴(yán)密跟蹤監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格考評(píng)醫(yī)療服務(wù)中的處方、檢查化驗(yàn)行為，嚴(yán)厲懲處收受“回扣”行為。并通過“三不用”（能用便宜的不用昂貴的、能用簡(jiǎn)單的不用復(fù)雜的、能用國產(chǎn)的不用進(jìn)口的。）、“三不要”（可做可不做的檢查堅(jiān)決不要檢查、可開可不開的藥品堅(jiān)決不要開，可收可不收的費(fèi)用堅(jiān)決不要收。）等具體管控要求，有效規(guī)范了用藥、檢查等服務(wù)行為。

由此，三明市實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格和用量的雙雙“擠壓”，最終使人民群眾不再吃過頭藥，醫(yī)保基金不再浪費(fèi)在無效的醫(yī)藥費(fèi)用上，行業(yè)風(fēng)氣得到整肅。

結(jié)果是，在服務(wù)量增加的情況下，全市總藥品費(fèi)和次均藥品費(fèi)“雙降”。2013年全市22家醫(yī)院總藥品費(fèi)5.6億元，比2011減少1.2億元，下降17.6%。次均門急診和出院病人藥品費(fèi)分別為47元和1140元，分別比2011年下降5.2%和41.8%。同期，全國公立醫(yī)院總藥品費(fèi)、次均門診藥品費(fèi)和次均出院病人藥品費(fèi)分別增長了41.0%、15.8%和11.6%。

這也扭轉(zhuǎn)了過去幾年藥品費(fèi)用增長趨勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示，在2006~2011年間，22家醫(yī)院總藥品費(fèi)年均增長20.0%。

值得注意的是，對(duì)醫(yī)藥流通領(lǐng)域的整肅，實(shí)際上是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的有效保護(hù)。此舉對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)地位和醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)意義深遠(yuǎn)。

與此同時(shí)，三明還以“醫(yī)務(wù)性收入”為基礎(chǔ)，并剔除其中的檢查化驗(yàn)收入，結(jié)合績(jī)效考核結(jié)果核定醫(yī)院工資總額，兼顧了服務(wù)行為規(guī)范和服務(wù)效率提高。同時(shí)，實(shí)行與醫(yī)務(wù)人員（臨床醫(yī)生、技師、藥師）績(jī)效掛鉤的“年薪制”，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員收入待遇，較好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員人力價(jià)值和勞動(dòng)貢獻(xiàn)。這一制度創(chuàng)新具有很高的政策借鑒價(jià)值和推廣意義。

2013年，全市22家醫(yī)院工資福利支出為7.3億元，較2012年增加2.1億元，人年均工資福利支出增加了2.0萬元，增長32.8%。其中，實(shí)施了“年薪制”的人員收入增長了48%。

是“進(jìn)行時(shí)”，不是“完成時(shí)”

在讓醫(yī)務(wù)人員受益的同時(shí)，三明醫(yī)改還讓老百姓真正受益。這主要體現(xiàn)在以下三方面：

一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，老百姓健康得到更好保護(hù)。在強(qiáng)化監(jiān)管和考核的情況下，醫(yī)生更加注重合理“施治”，老百姓不再吃不必要吃的藥，不用接受不必要做的檢查得到更適宜的健康保護(hù)。

二是醫(yī)藥費(fèi)用增長放緩，資源浪費(fèi)得到遏制。藥品的“量、價(jià)”齊下，檢查化驗(yàn)的嚴(yán)格控制，醫(yī)藥費(fèi)用增長勢(shì)頭得到有效遏制。

三是病人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，自負(fù)費(fèi)用明顯下降。隨著醫(yī)保體制改革和管理優(yōu)化，加大了病人受益程度。一方面降低病人入院門檻，每個(gè)病人只需繳納500~1000元預(yù)交金，就能入院，不用再為入院押金困擾。另一方面，由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高到地市級(jí)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力提升，醫(yī)保報(bào)銷水平得到有效提高。加上醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用管控，病人（住院）實(shí)際補(bǔ)償水平有效提高。

如果利益調(diào)整只涉及一事一時(shí)，沒有形成系統(tǒng)制度及長效機(jī)制，也很難稱得上是“改革”。

三明醫(yī)改正是倚仗堅(jiān)強(qiáng)的政治決心、主要領(lǐng)導(dǎo)班子壯士斷腕的勇氣和對(duì)百姓負(fù)責(zé)的高度使命感，歷經(jīng)艱難，實(shí)現(xiàn)了一系列包含公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、人事與收入分配制度、醫(yī)藥采購機(jī)制、醫(yī)保管理體制、績(jī)效考核和監(jiān)管機(jī)制等一系列體制機(jī)制創(chuàng)新，較好地保障了醫(yī)改的持續(xù)性。誠然，改革不可能完美無缺，引用當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的一句話：三明醫(yī)改還是“進(jìn)行時(shí)”，不是“完成時(shí)”，目前也面臨改革“轉(zhuǎn)段”的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn)。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的路徑也不一而足。各地還有不少行之有效的成功經(jīng)驗(yàn)，如筆者了解到的安徽省、浙江省、青海省等地均有很多各有特色的、值得推介的改革思路和舉措。

我們關(guān)注三明醫(yī)改，肯定三明醫(yī)改，珍惜這個(gè)來自不易的典型，是為了解放思想、勇于探索，更好、更快地實(shí)現(xiàn)中國公立醫(yī)院改革目標(biāo)，更好地發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)對(duì)維護(hù)老百姓健康的作用，造福于廣大民眾。