四川省人民政府辦公廳

關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的意見

各市（州）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

為加快推動(dòng)我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號(hào)）要求，經(jīng)省政府同意，提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實(shí)省委十二屆二次、三次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，健全公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，有效解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分問題，著力破解地區(qū)間醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)性矛盾。按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，實(shí)施省級(jí)統(tǒng)一預(yù)算、省市兩級(jí)調(diào)劑、省市縣三級(jí)責(zé)任共擔(dān)和分級(jí)經(jīng)辦管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金模式省級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、基金調(diào)劑、參?；I資、待遇保障、支付機(jī)制、經(jīng)辦管理“六統(tǒng)一”，推進(jìn)全省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

規(guī)范統(tǒng)一，促進(jìn)公平。規(guī)范統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，逐步縮小區(qū)域間差距，全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)發(fā)展成果共享，增強(qiáng)社會(huì)公平。

統(tǒng)籌調(diào)劑，合理分擔(dān)。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌調(diào)劑制度，發(fā)揮互助共濟(jì)功能和“大數(shù)法則”效應(yīng)，建立健全責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，均衡各地醫(yī)?；鹬文芰Γ_保醫(yī)?；鹬虚L期穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行。

權(quán)責(zé)清晰，分級(jí)管理。強(qiáng)化各級(jí)政府醫(yī)保管理的主體責(zé)任，明確省、市、縣在政策調(diào)整、政策執(zhí)行、基金收支、基金監(jiān)管等方面的權(quán)限和責(zé)任，建立責(zé)任共擔(dān)和分級(jí)經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制。

協(xié)同高效，穩(wěn)妥實(shí)施。加強(qiáng)跨部門、跨區(qū)域協(xié)同聯(lián)動(dòng)，注重政策銜接、資源共享、信息互通，及時(shí)研究解決改革發(fā)展中出現(xiàn)的新情況新問題，確保省級(jí)統(tǒng)籌平穩(wěn)實(shí)施。

二、主要任務(wù)

（三）加強(qiáng)基金預(yù)算管理。建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度?；痤A(yù)算編制堅(jiān)持收支平衡、適當(dāng)留有結(jié)余原則，由省統(tǒng)一組織編制。收入預(yù)算要與全省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與參保人數(shù)、職工平均工資增長、繳費(fèi)基數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)變化情況相適應(yīng)；支出預(yù)算要與醫(yī)保政策調(diào)整、基金支出變化趨勢(shì)相適應(yīng)，確?；饾L存結(jié)余保持在合理區(qū)間?；痤A(yù)算由省統(tǒng)一組織執(zhí)行，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束力，加強(qiáng)基金征繳力度，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升收入質(zhì)量，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收；嚴(yán)格規(guī)范基金支出，不得擅自增加支出項(xiàng)目、擴(kuò)大支出范圍、提高支付標(biāo)準(zhǔn)?；痤A(yù)算不得隨意調(diào)整，執(zhí)行中因特殊情況確需調(diào)整且符合預(yù)算調(diào)整相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案。實(shí)施基金預(yù)算績效管理，合理設(shè)定績效目標(biāo)，加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)控，做好績效評(píng)價(jià)，強(qiáng)化結(jié)果應(yīng)用，提升基金使用績效。

（四）建立基金調(diào)劑制度。從2024年起，設(shè)立省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑基金，每年按一定比例從各地基金收入中籌集，用于調(diào)劑各地基金余缺，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額支付。制度啟動(dòng)初期，省級(jí)調(diào)劑基金暫按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）統(tǒng)籌基金收入的10%、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）基金收入的5%籌集，以后年度，根據(jù)制度運(yùn)行情況，由省醫(yī)保局、財(cái)政廳、四川省稅務(wù)局適時(shí)調(diào)整籌集比例，報(bào)省政府同意后執(zhí)行。為應(yīng)對(duì)重大疫情、重大自然災(zāi)害等突發(fā)事件，按當(dāng)年籌集省級(jí)調(diào)劑基金的5%提取省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金，省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金分別達(dá)到當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入、居民醫(yī)?；鹗杖氲?%時(shí)，不再提取。當(dāng)年籌集的省級(jí)調(diào)劑基金除預(yù)留省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金外，全部分配各地，統(tǒng)籌調(diào)劑后的基金缺口由各地自行彌補(bǔ)。省級(jí)調(diào)劑基金按年繳撥，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，?？顚Ｓ?、分賬核算，險(xiǎn)種間不得相互調(diào)劑，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。各地基金滾存結(jié)余留存市級(jí)管理，只能用于彌補(bǔ)本地基金正常收支缺口。各地違反政策造成基金增支或損失的，由市（州）、縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)彌補(bǔ)，不得動(dòng)用留存市級(jí)的基金結(jié)余。

（五）完善參保籌資政策。進(jìn)一步明確參保人員范圍。職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

逐步統(tǒng)一籌資政策。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，均衡個(gè)人、單位和政府三方籌資責(zé)任，職工醫(yī)保由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資政策。從2024年起，統(tǒng)一居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期，逐步統(tǒng)一全省居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)年限等，實(shí)行費(fèi)率與支付水平相協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

（六）規(guī)范待遇保障政策。全面落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單管理制度，規(guī)范決策權(quán)限，不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行出臺(tái)特殊待遇政策。省級(jí)在國家規(guī)定范圍內(nèi)，綜合參保人員醫(yī)療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體待遇保障政策并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整；各市（州）制定實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實(shí)。從2024年起，逐步統(tǒng)一全省職工醫(yī)保、居民醫(yī)保同一制度內(nèi)參保人員住院、普通門診、門診慢特病、“兩病”門診用藥等待遇保障政策，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額等政策規(guī)范統(tǒng)一。

（七）統(tǒng)一醫(yī)保支付機(jī)制。完善醫(yī)保目錄管理機(jī)制，將符合條件的藥品（民族藥品、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，逐步規(guī)范乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先行自付比例，2025年底前基本實(shí)現(xiàn)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材支付范圍和支付類別統(tǒng)一。完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革，2025年DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w，基金支付達(dá)到住院醫(yī)保基金支出70%以上。

（八）優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)一醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)范化。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和操作規(guī)范，為參保人提供標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)。堅(jiān)持線上線下融合發(fā)展，深入推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型。大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)異地辦理，推行省內(nèi)通辦，增加跨省通辦事項(xiàng)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)便利化水平。加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，大力推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）辦理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全域覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)能力配置，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。各地要合理安排預(yù)算，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供必要保障。

基金預(yù)算管理辦法、省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑辦法以及規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保收支政策的系列配套文件，由省醫(yī)保局、財(cái)政廳、四川省稅務(wù)局等省級(jí)有關(guān)部門另行制定。

三、保障措施

（九）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高政治站位，充分認(rèn)識(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌是貫徹落實(shí)黨的二十大精神、促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措，強(qiáng)化大局意識(shí)，堅(jiān)決摒棄地方保護(hù)主義，落實(shí)屬地責(zé)任，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立工作機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)改革任務(wù)和工作要求，確保省級(jí)統(tǒng)籌順利推進(jìn)。

（十）壓實(shí)部門責(zé)任。醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施工作，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。財(cái)政部門牽頭負(fù)責(zé)基金預(yù)算管理，履行基金監(jiān)督職責(zé)，按規(guī)定足額安排對(duì)基金的補(bǔ)助。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)征繳工作，優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)。衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門（單位）負(fù)責(zé)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推進(jìn)分級(jí)診療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法依規(guī)開展審計(jì)監(jiān)督。省直相關(guān)部門（單位）根據(jù)職能做好相關(guān)工作，履行行業(yè)管理職能，對(duì)市（州）開展督促指導(dǎo)。

（十一）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控。各地要完善基金風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，依法依規(guī)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保政策調(diào)整，加強(qiáng)必要性、可行性論證及實(shí)施后評(píng)估，制定重大風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)，構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊違法行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｍ晟苾?nèi)部控制制度，健全基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)防范化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

（十二）做好宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門（單位）要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，多形式多渠道主動(dòng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策解讀和宣傳，提高人民群眾對(duì)政策的知曉度，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切；主動(dòng)摸排梳理可能存在的輿情風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化輿情監(jiān)測(cè)、分析和研判，有效防范化解風(fēng)險(xiǎn)隱患，積極營造良好的輿論氛圍和社會(huì)環(huán)境。

本意見從2024年1月1日起施行。

四川省人民政府辦公廳

2023年11月10日