醫(yī)保賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)：主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，來(lái)看看這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎么做?。ㄒ唬?/h1>

發(fā)布時(shí)間：2024-06-11

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近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為精準(zhǔn)出擊，通過(guò)自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步落實(shí)主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理。為了更好賦能廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，小編整理了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)各地學(xué)習(xí)借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的"看病錢(qián)""救命錢(qián)"。

江蘇省人民醫(yī)院：管理為基、信息織網(wǎng)，加強(qiáng)知法守法培訓(xùn)

高度重視醫(yī)保管理，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。通過(guò)"院級(jí)委員會(huì)-醫(yī)療保險(xiǎn)處-臨床科室"三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保工作由院長(zhǎng)親自主管、分管院長(zhǎng)協(xié)同管理，各科室專設(shè)醫(yī)保分管主任，著力打造醫(yī)保分管主任、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、DRG質(zhì)控員、物價(jià)管理員四位一體的臨床醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步推進(jìn)了基金監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、精細(xì)化。

善用數(shù)據(jù)賦能，智能審核加強(qiáng)把關(guān)。根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保飛檢規(guī)則、智能審核規(guī)則、自查負(fù)面清單等要求，將醫(yī)保規(guī)則嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，快速上線院內(nèi)信息化管控規(guī)則，構(gòu)建全流程、網(wǎng)絡(luò)化的事前（醫(yī)囑開(kāi)立時(shí)）-事中（患者辦理出院時(shí)）-事后的醫(yī)院智能監(jiān)管系統(tǒng)，覆蓋過(guò)萬(wàn)條知識(shí)點(diǎn)。在事前環(huán)節(jié)前置把控，醫(yī)生開(kāi)用藥醫(yī)囑時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別患者身份類(lèi)別、醫(yī)療類(lèi)別等，如患者滿足醫(yī)保支付的限定適應(yīng)癥相關(guān)條件的，可選擇醫(yī)保通道開(kāi)立"限診斷"類(lèi)藥品，不滿足的系統(tǒng)則判定不可操作。也就是說(shuō)，在醫(yī)生開(kāi)藥時(shí)，智能審核規(guī)則就給醫(yī)?；鸬氖褂眉恿艘坏?quot;安全門(mén)"，上了一道"防盜鎖"，提前規(guī)避了一些醫(yī)保基金違規(guī)使用行為。在事中環(huán)節(jié)預(yù)審核，通過(guò)設(shè)置預(yù)審核模塊，醫(yī)生在整個(gè)診療過(guò)程中可以隨時(shí)地、主動(dòng)地質(zhì)控各環(huán)節(jié)，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾偏。打個(gè)比方，當(dāng)患者的醫(yī)保身份發(fā)生變更（如從自費(fèi)患者轉(zhuǎn)為可使用醫(yī)保的患者），在結(jié)算或出院時(shí)，預(yù)審核模塊進(jìn)行規(guī)則強(qiáng)校驗(yàn)，滿足條件的可以給患者開(kāi)啟醫(yī)保通道，不滿足條件的系統(tǒng)會(huì)將疑點(diǎn)推送給醫(yī)生復(fù)核，醫(yī)生根據(jù)提示再次復(fù)合判斷。在事后環(huán)節(jié)加強(qiáng)疑點(diǎn)分析，對(duì)于事前、事中環(huán)節(jié)難以判斷的，或者在環(huán)節(jié)質(zhì)控中未提示修改的問(wèn)題，將作為事后監(jiān)管疑點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)分析。事后分析關(guān)注重點(diǎn)病歷，主要以分類(lèi)報(bào)表形式推送，采用人工復(fù)核的形式開(kāi)展疑點(diǎn)核查，對(duì)確認(rèn)違規(guī)的問(wèn)題反饋相應(yīng)責(zé)任人，避免類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。DRG邏輯規(guī)則強(qiáng)賦能，以醫(yī)保政策+業(yè)務(wù)知識(shí)+信息邏輯規(guī)則判斷為基礎(chǔ)，采用AI技術(shù)，不斷通過(guò)計(jì)算機(jī)學(xué)習(xí)，自主研發(fā)形成了"基于全病歷數(shù)據(jù)的DRG邏輯規(guī)則校驗(yàn)智能審核系統(tǒng)"，并獲得了該系統(tǒng)的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)。同時(shí)，通過(guò)"編碼-DRG分組-收費(fèi)"三方邏輯校驗(yàn)規(guī)則，圍繞"資源消耗""臨床依據(jù)"兩個(gè)核心要素，形成了全自動(dòng)化、全時(shí)段的結(jié)算清單填報(bào)和DRG分組智能監(jiān)管，有效防范DRG付費(fèi)形式下的醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)，提升了醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管效率。強(qiáng)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范建設(shè)，以國(guó)家醫(yī)保貫標(biāo)為契機(jī)，持續(xù)提高數(shù)據(jù)庫(kù)的準(zhǔn)確性，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理。同時(shí)開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)治理系統(tǒng)工程，如基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升工程、組套維護(hù)模式規(guī)范工程、手術(shù)-收費(fèi)邏輯對(duì)應(yīng)工程、進(jìn)銷(xiāo)存盤(pán)庫(kù)工程等，提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，為智能審核當(dāng)好參謀，精準(zhǔn)糾偏。

多形式開(kāi)展培訓(xùn)，營(yíng)造醫(yī)保學(xué)習(xí)氛圍。開(kāi)展網(wǎng)格化醫(yī)保宣教、醫(yī)保早查房、線上直播培訓(xùn)等宣教，加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，營(yíng)造全院全員學(xué)習(xí)醫(yī)保的氛圍。常規(guī)開(kāi)展醫(yī)保網(wǎng)格化巡查、藥品支付適應(yīng)癥專項(xiàng)核查，定期分析監(jiān)管藥品數(shù)據(jù)，重點(diǎn)推進(jìn)耗材規(guī)范使用專項(xiàng)管理工作。在全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳月活動(dòng)期間，組織全院開(kāi)展"醫(yī)療保障基金監(jiān)管知識(shí)競(jìng)賽"，來(lái)自臨床醫(yī)護(hù)一線、醫(yī)技、后勤保障、職能部門(mén)的8支代表隊(duì)24名選手在決賽環(huán)節(jié)同臺(tái)競(jìng)技，通過(guò)"夯實(shí)根基""兵貴神速""實(shí)踐真知"3個(gè)環(huán)節(jié)，競(jìng)賽內(nèi)容涵蓋醫(yī)保政策待遇、基金監(jiān)管法律法規(guī)、DRG支付政策、物價(jià)收費(fèi)規(guī)范等內(nèi)容，重點(diǎn)檢驗(yàn)全院工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解運(yùn)用能力、解決問(wèn)題能力等。通過(guò)知識(shí)競(jìng)賽，以賽促學(xué)、以學(xué)促知、以知促行，進(jìn)一步增強(qiáng)工作人員主動(dòng)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。

醫(yī)?；鸬氖刈o(hù)需要多方共同維系，希望各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲，持續(xù)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｐ【幭嘈旁诟骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的"看病錢(qián)""救命錢(qián)"都能花在刀刃上，醫(yī)?；鸬氖褂脮?huì)越來(lái)越規(guī)范！

 

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