今天我演講的題目是關(guān)于藥品治理政府和市場(chǎng)邊界的。我們說(shuō)，藥品價(jià)格治理首先是一種社會(huì)治理。為什么這么說(shuō)？這句話有幾層含義。藥品價(jià)格首先是藥品治理的問(wèn)題，其次才是藥品價(jià)格治理的問(wèn)題。

      眾所周知，藥品是一種準(zhǔn)公共品，因?yàn)橛械乃幤肥枪财罚械乃幤肥撬饺水a(chǎn)品，我們籠統(tǒng)地把它為歸結(jié)為準(zhǔn)公共品。作為準(zhǔn)公共品，它具有幾個(gè)特征：首先藥品這個(gè)產(chǎn)品非常特殊，信息高度不對(duì)稱；第二，從事藥品這個(gè)行業(yè)，不管是生產(chǎn)、流通、使用，具有一定的壟斷特征；第三，藥品具有很強(qiáng)的外部性。

      對(duì)藥品進(jìn)行治理是一種國(guó)際共識(shí)，但是藥品治理的內(nèi)涵非常豐富，有的需要政府介入，有的是否需要政府介入仍有很大爭(zhēng)議。不管怎樣，在世界上200多個(gè)國(guó)家中，很多國(guó)家的藥品價(jià)格治理經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們是有所獲益的。

      對(duì)這些國(guó)家來(lái)說(shuō)，藥品治理當(dāng)中，所體現(xiàn)的政府和市場(chǎng)的邊界到底在哪里？

      一想到國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我們總是想到兩部分，一是美國(guó)——美國(guó)這樣一個(gè)國(guó)家，讓我們又愛又恨，我們談到醫(yī)藥、醫(yī)療，總是把它列到反面教材中，認(rèn)為美國(guó)這個(gè)國(guó)家糟透了，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)比昂貴，藥品費(fèi)用全世界最高，不值得學(xué)習(xí)。除了美國(guó)以外是外一個(gè)世界，是需要對(duì)藥品進(jìn)行治理的，尤其是需要對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行治理的，不管是歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家還是亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家或是這個(gè)世界上哪個(gè)地區(qū)的發(fā)達(dá)國(guó)家，包括我們中國(guó)，都需要對(duì)藥品進(jìn)行治理。

      大體上我們可以把這些國(guó)家看作一個(gè)世界上的兩個(gè)圓點(diǎn)，一個(gè)是極端–美國(guó)，另一端是我們認(rèn)為的福利國(guó)家。在兩者之間是我們大多數(shù)國(guó)家所選取的位置，區(qū)別在于離兩個(gè)端點(diǎn)的距離有多遠(yuǎn)。

      通常來(lái)說(shuō)，我們要談藥品價(jià)格治理必須回到藥品的治理問(wèn)題上來(lái)。根據(jù)日本經(jīng)濟(jì)學(xué)家植草益的觀點(diǎn)，可以把藥品的治理分為兩個(gè)大類別，一個(gè)是社會(huì)性的規(guī)制，一個(gè)是經(jīng)濟(jì)性的規(guī)制。

      所謂的社會(huì)性規(guī)制主要是圍繞藥品這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)入規(guī)制和安全性規(guī)制。這些管理工作主要由藥品監(jiān)督部門進(jìn)行，美國(guó)是FDA，中國(guó)是CFDA。這種規(guī)制的著眼點(diǎn)在于管理藥品的安全和質(zhì)量，因?yàn)槲覀冎浪幤肥翘厥獾纳唐罚嗣P(guān)天，它是需要進(jìn)行管理的。另外一種規(guī)制是經(jīng)濟(jì)性規(guī)制，也就是通常我們認(rèn)為的價(jià)格管理，在這個(gè)地方是不是需要進(jìn)行管理？這個(gè)世界仍然存在兩種截然不同的觀點(diǎn)，一種就是美國(guó)，不管，當(dāng)然這個(gè)不管是相對(duì)的不管，主要通過(guò)立法形式保證反壟斷和價(jià)格公平競(jìng)爭(zhēng)，另外一種是大多數(shù)國(guó)家的選擇，進(jìn)行管制。

      對(duì)于藥品的價(jià)格管制又可以區(qū)分為直接管制和間接管制。不同的管制背后折射出來(lái)的是社會(huì)管理、社會(huì)治理的基本理念問(wèn)題。其中，直接管理可以歸納為政府定價(jià)、藥品采購(gòu)和強(qiáng)行削價(jià)。而間接性的管理主要是通過(guò)醫(yī)保支付、價(jià)格等方式，或者通過(guò)藥品價(jià)格談判的方式來(lái)進(jìn)行管理。大體上這是我們認(rèn)為的藥品基本管制結(jié)構(gòu)，我們?cè)谶@么一個(gè)管理結(jié)構(gòu)中去找找藥品價(jià)格管制的位置所在。很顯然，它是一種經(jīng)濟(jì)性的管制，這種管制可以采取直接管制和間接管制兩種方式。

       16年，政府對(duì)藥價(jià)是怎么管制的

       我們?yōu)槭裁匆榻B這樣一個(gè)管制結(jié)構(gòu)？我們從這種管制結(jié)構(gòu)入手去找到我們對(duì)藥品價(jià)格管理最根本的邏輯所在。也就是說(shuō)，我們究竟為什么要進(jìn)行藥品價(jià)格管制。

       國(guó)內(nèi)談到藥品價(jià)格虛高的起因，有各種各樣，最多的原因認(rèn)為藥品從生產(chǎn)開始，一直到到患者手中，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，經(jīng)歷了層層剝皮、層層加價(jià)，最后到患者手中，是這樣一個(gè)高的價(jià)格。這是社會(huì)上大多數(shù)的認(rèn)識(shí)，是許多官員的認(rèn)識(shí)，也是許多學(xué)者的認(rèn)識(shí)。這樣一個(gè)過(guò)程有它合理和真實(shí)的部分，也有它失真的部分。但是不管怎么樣，它基本反映了藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題所在。

      我們認(rèn)為，目前大多數(shù)研究直接把藥品價(jià)格虛高歸結(jié)為這么一個(gè)因素：政事不分、以藥養(yǎng)醫(yī)。正是這樣一種體制安排使得藥品利潤(rùn)分配畸形，導(dǎo)致藥品價(jià)格利益鏈上所有人的行為高度扭曲，最終導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。一般意義上講，現(xiàn)在的藥品價(jià)格就是這么來(lái)的。

      這個(gè)問(wèn)題是從什么時(shí)候開始的？大體上我們認(rèn)為，從1996年開始到今天。朱恒鵬老師的一篇文章說(shuō)，抗戰(zhàn)八年，打國(guó)民黨三年，打擊藥品價(jià)格虛高花了18年，仍然沒(méi)有結(jié)果。這證明方向不對(duì)頭，出了問(wèn)題。方向是不是出了問(wèn)題？我不敢說(shuō)，因?yàn)槲矣X得方向沒(méi)有問(wèn)題。但是，在往這個(gè)方向上奔走的過(guò)程中，所有的因素都出了問(wèn)題，使我們停留在原地。

      18年來(lái)的藥品管制，藥品價(jià)格仍然虛高。藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)實(shí)引發(fā)了政府無(wú)限的擔(dān)憂，一定要對(duì)這件事情處理，一定要介入。我們可以看到政府采取了這么幾種管制的形式，一是直接的價(jià)格管制，例如國(guó)家對(duì)醫(yī)保目錄2700個(gè)品種的價(jià)格管理，包括政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、單獨(dú)定價(jià)這樣一些形式，這是第一道武器。

      第二道武器就是藥品集中采購(gòu)，關(guān)于藥品集中采購(gòu)一直存在很多爭(zhēng)議，政府出面所舉辦的藥品集中采購(gòu)究竟是不是一種采購(gòu)？從過(guò)去到現(xiàn)在一直存在這么個(gè)爭(zhēng)議，我們招而不采，招采分離。所以，盡管在官方的口徑上，我們把它稱為藥品集中采購(gòu)，但是我想給它一個(gè)藥品限價(jià)的稱呼會(huì)更合適，因?yàn)檎卸徊?。采用藥品集中采?gòu)的方式有很多方式，掛網(wǎng)、集采、交易所，不管采取什么形式，都是以省為單位的價(jià)格限制，這是政府進(jìn)行價(jià)格管制的第二個(gè)手段。

      第三個(gè)手段就是強(qiáng)行降價(jià)，相關(guān)部門從開始第一次藥品降價(jià)到最后一次降價(jià)，一共是32次降價(jià)，這個(gè)32次降價(jià)的表述并不準(zhǔn)確，因?yàn)槲覀冋f(shuō)每一次的降價(jià)是局部的降價(jià)，對(duì)所有品種都覆蓋到了才稱之為一輪降價(jià)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，32次的降價(jià)一共進(jìn)行了2.5輪，所以經(jīng)過(guò)了2.5輪的降價(jià)，這是目前政府所采取的直接的價(jià)格干預(yù)形式。它的干預(yù)對(duì)象除了以上談到的醫(yī)保的2700個(gè)品種以外，都覆蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常用藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品在每個(gè)省之間的數(shù)量也不一定，有的多一點(diǎn)，有的少一點(diǎn)。政府介入、直接干預(yù)價(jià)格的范圍總體上大約覆蓋了約3萬(wàn)個(gè)品規(guī)，大家知道我們國(guó)家一共批準(zhǔn)了多少個(gè)文號(hào)？17萬(wàn)多個(gè)。有一個(gè)網(wǎng)站叫做降價(jià)網(wǎng)，這個(gè)網(wǎng)站非?？鋸埖亓谐隽?0多萬(wàn)的藥品降價(jià)，當(dāng)然這存在很多爭(zhēng)議，我們拿到的數(shù)字是17萬(wàn)多個(gè)文號(hào)，其中有3萬(wàn)個(gè)接受了政府的降價(jià)。

      藥價(jià)虛高的七大原因

      這么多的管制，用了這么多管制手段，藥品價(jià)格依然虛高，為什么？我個(gè)人對(duì)藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題作了一個(gè)研究，列出了以下因素，我認(rèn)為基本上能覆蓋所有涉及到引發(fā)藥品價(jià)格虛高的原因。

      第一個(gè)原因是什么？社會(huì)性管制不足和效率低下?；仡櫼幌滤幤穬r(jià)格管制的歷史，必須回到藥品管理歷史演變的過(guò)程。從1998年藥品管理機(jī)構(gòu)改革之前的藥品管理，當(dāng)時(shí)是多頭管理，藥品批準(zhǔn)文號(hào)數(shù)量泛濫。1998年以后，藥品的批準(zhǔn)文號(hào)依然有一個(gè)爆炸性增長(zhǎng)。之所以今天有這么多藥品批準(zhǔn)文號(hào)存量存在，主要原因在于當(dāng)初的監(jiān)管效率低下、規(guī)制不足。這使得藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多、藥品批準(zhǔn)文號(hào)眾多，藥品供應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)供過(guò)于求，而藥品生產(chǎn)具有現(xiàn)代生產(chǎn)的特征，工業(yè)成本極其低廉，生產(chǎn)效率極其高，這為藥品價(jià)格虛高埋下了第一個(gè)伏筆。

      第二個(gè)原因，就是眾所周知、大家公認(rèn)的醫(yī)藥行業(yè)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制安排。

      第三個(gè)原因，定價(jià)缺陷。過(guò)去的定價(jià)機(jī)制來(lái)看是存在很多缺陷的，我們今天批判它，無(wú)外乎也把原因歸結(jié)為信息不對(duì)稱、政府的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方式方法都不足，不足以對(duì)藥品進(jìn)行真實(shí)的定價(jià)，所以定價(jià)機(jī)制存在先天缺陷。采取國(guó)際參考方式也好、國(guó)內(nèi)參考方式也好，都存在不足，既然這種定價(jià)方式不足，就要對(duì)它進(jìn)行放棄。

      第四個(gè)原因，加價(jià)率管制的問(wèn)題。關(guān)于加價(jià)率管制的爭(zhēng)議非常多，包括15%的加成，也包括差別加價(jià)，包括醫(yī)藥分開零差率，只要存在差價(jià)率管理，必然導(dǎo)致參與競(jìng)爭(zhēng)的主體行為扭曲，因?yàn)闆](méi)有辦法開展正當(dāng)、合法、公開的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，只能采取隱形的、扭曲的回扣競(jìng)爭(zhēng)。

      第五個(gè)原因，市場(chǎng)流通因素。中國(guó)有多少流通企業(yè)呢？34萬(wàn)。其中批發(fā)企業(yè)1.8萬(wàn)家，從過(guò)去國(guó)有的三級(jí)批發(fā)體系瓦解到今天，雖然形成了少數(shù)全國(guó)性的主流的流通企業(yè)，但是這么一些大型流通企業(yè)的市場(chǎng)份額依然非常低，市場(chǎng)上仍然充斥大量的自然人、居間人、各種形態(tài)的批發(fā)機(jī)構(gòu)。這么多流通企業(yè)，不管它們的存在理由是什么，無(wú)論是為了分銷配送也好，為了洗錢、維持這條扭曲的利益鏈也好，還是本身流通領(lǐng)域確實(shí)存在如此之高的利潤(rùn)空間也好，這么多流通企業(yè)的存在是事實(shí)。這些企業(yè)存在各式各樣的問(wèn)題，很大一部分對(duì)藥品價(jià)格虛高做出了巨大貢獻(xiàn)。

      第六個(gè)原因是醫(yī)藥企業(yè)市場(chǎng)勢(shì)力問(wèn)題。我們今天去看各種微信公眾號(hào)、新舊媒體，藥品生產(chǎn)企業(yè)感到非常委屈，日復(fù)一日的降價(jià)，降到何時(shí)為止？大家回顧一下，去年10月財(cái)政部有一個(gè)調(diào)研報(bào)告，關(guān)于藥品流通、加成的調(diào)研報(bào)告，這個(gè)報(bào)告在網(wǎng)站上存活了幾個(gè)鐘頭就沒(méi)有了，但是我保存了，我想大家應(yīng)該有印象。我說(shuō)，這份文件傳遞了一個(gè)信號(hào)，因?yàn)檫@個(gè)文件的結(jié)論是藥品生產(chǎn)企業(yè)至少還有40%的降價(jià)空間，它傳遞了的信號(hào)是什么？藥品行業(yè)依然是一個(gè)暴利行業(yè)，國(guó)內(nèi)有少數(shù)的學(xué)者做的研究，我想這個(gè)研究很少有人看到，就是從市場(chǎng)勢(shì)力的角度去測(cè)算，中國(guó)的制藥行業(yè)，不管是現(xiàn)在矛頭所指的跨國(guó)企業(yè)也好、還是中成藥企業(yè)也好，哪怕是普藥企業(yè)也好，總體來(lái)說(shuō)，過(guò)強(qiáng)的市場(chǎng)勢(shì)力是存在的，在一定程度上操控了藥品價(jià)格，這也是為政府種種藥品價(jià)格直接管制提供了最直接的依據(jù)，師出有名。

      第七個(gè)原因，醫(yī)藥合謀和縱向一體化。什么叫做醫(yī)藥合謀？在醫(yī)藥利益鏈條上，所有的利益環(huán)節(jié)捆綁在一起，共同謀取虛高定價(jià)，推高藥價(jià)，這是一種表現(xiàn)。另一種表現(xiàn)是什么？開醫(yī)院的、辦醫(yī)院的，往上游開醫(yī)藥公司；開醫(yī)藥公司的往下游辦醫(yī)院，維持整個(gè)利益鏈的超額利潤(rùn)。

      為什么政府干預(yù)藥價(jià)無(wú)效

      以上種種原因共同推高了藥品價(jià)格，政府也不是束手無(wú)策，政府干預(yù)了，但是政府的干預(yù)為什么是無(wú)效的？

      我們歸結(jié)幾點(diǎn)原因。第一，現(xiàn)有的種種管制都存在著規(guī)避的空間。第二，現(xiàn)有的管制不能制止規(guī)避這種管制。第三，最重要的是，管制不能對(duì)被管制的對(duì)象提供激勵(lì)，這會(huì)引發(fā)無(wú)窮無(wú)盡的規(guī)避，辦法總是比問(wèn)題多，這些問(wèn)題導(dǎo)致了藥品價(jià)格的虛高。

      總結(jié)發(fā)現(xiàn)，藥品價(jià)格虛高實(shí)際上是一種制度問(wèn)題，并不是由單純的、簡(jiǎn)單的現(xiàn)象的加和導(dǎo)致的。這些問(wèn)題的癥結(jié)重點(diǎn)在于我們的藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域社會(huì)性管制不足，導(dǎo)致了非良性的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品供給過(guò)多，市場(chǎng)上出現(xiàn)了惡性的、不規(guī)范的競(jìng)爭(zhēng)，使得這種嚴(yán)重低水平重復(fù)、惡性競(jìng)爭(zhēng)存在，恰好加上以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥合一的體制安排，正所謂一個(gè)想睡覺，一個(gè)提供枕頭，一拍即合，導(dǎo)致整個(gè)藥品市場(chǎng)主體行為扭曲。行為扭曲又導(dǎo)致了我們常說(shuō)的設(shè)租、尋租，導(dǎo)致監(jiān)管被俘獲，這導(dǎo)致了進(jìn)一步的監(jiān)管不足，引發(fā)更多的監(jiān)管介入，如此往復(fù)循環(huán)，就形成了今天我們看到的情況。用經(jīng)濟(jì)學(xué)的語(yǔ)言說(shuō)，這叫機(jī)會(huì)主義盛行，惡性制度陷入路徑依賴，整個(gè)價(jià)值鏈所有的相關(guān)主體的行為高度扭曲，惡性循環(huán)就形成了今天這樣的局面。這種情況的出現(xiàn)導(dǎo)致政府不出重手就沒(méi)辦法，所以我們今天看到政府各種對(duì)藥品價(jià)格管制的手段。

      中國(guó)的藥品價(jià)格治理只有降價(jià)

      回到藥品價(jià)格治理上來(lái)。總結(jié)世界上這么多國(guó)家，包括美國(guó)也好、歐洲的福利國(guó)家也好、包括日本、德國(guó)、臺(tái)灣也好，大多數(shù)國(guó)家進(jìn)行藥品價(jià)格治理的目標(biāo)非常簡(jiǎn)單。首先，由于藥品這個(gè)領(lǐng)域存在市場(chǎng)失靈，所以我們的目標(biāo)就是糾正市場(chǎng)失靈，這是我們首要的目標(biāo)。

      第二個(gè)目標(biāo)是防止公權(quán)力的侵害。因?yàn)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)下，政府做的主要是提供必要的規(guī)則，讓市場(chǎng)主體自由競(jìng)爭(zhēng)。我們?cè)谡劦剿幤穬r(jià)格治理的時(shí)候，在談到歐洲這些福利國(guó)家的時(shí)候，它們藥品價(jià)格治理的主要目標(biāo)是什么？解決因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這種第三方付費(fèi)的介入，而導(dǎo)致的藥品不恰當(dāng)和過(guò)度使用。但是，對(duì)藥品價(jià)格實(shí)施干預(yù)，必然會(huì)損害產(chǎn)業(yè)的活力。我們?cè)谶M(jìn)行藥品價(jià)格治理的時(shí)候，往往就是在這種矛盾之中去尋一個(gè)平衡值，究竟是以社會(huì)福利為重還是以產(chǎn)業(yè)的效益為重？這是通常藥品價(jià)格治理的目標(biāo)。我們來(lái)看看中國(guó)藥品價(jià)格治理的目標(biāo)是什么。

      首先從這輪醫(yī)改談起。我們把建立基本藥物制度作為一種出發(fā)點(diǎn)、切入點(diǎn)，進(jìn)行藥品價(jià)格治理作為衛(wèi)生體制改革的起始點(diǎn)來(lái)看待，所以它從一開始承擔(dān)著這樣一種使命。

      第二個(gè)目標(biāo)是：降低藥品價(jià)格，控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)，糾正市場(chǎng)失靈，同時(shí)也要平衡產(chǎn)業(yè)的效率和社會(huì)福利。我們國(guó)家作為一個(gè)大國(guó)，醫(yī)藥工業(yè)作為一個(gè)重要的經(jīng)濟(jì)門類，必須維持必要的規(guī)模和必要的創(chuàng)新能力，這也是我們國(guó)家的一個(gè)治理目標(biāo)。從這些角度考慮，我們需要對(duì)藥品價(jià)格治理。但是很遺憾，我們的藥品價(jià)格治理只有兩個(gè)字——降價(jià)。雖然部分低價(jià)藥品出現(xiàn)可及性障礙以后，對(duì)著部分價(jià)格過(guò)低的藥品價(jià)格進(jìn)行了上調(diào)，但是我們看到，藥品價(jià)格治理的主流仍然是降價(jià)，無(wú)休止的降價(jià)。

      在當(dāng)前，施政者也好、利益相關(guān)者也好，都看到了藥品價(jià)格治理出現(xiàn)的種種問(wèn)題，也都談到了藥品價(jià)格治理必須轉(zhuǎn)型。從2015年的政府工作報(bào)告、公立醫(yī)院集中招標(biāo)采購(gòu)7號(hào)文，以及最近的五年衛(wèi)生規(guī)劃文件中，都可以看到政府已經(jīng)傳遞出這種信號(hào)——當(dāng)前的藥品價(jià)格體系是非正常的，藥品價(jià)格治理機(jī)制是需要進(jìn)行轉(zhuǎn)型的。具體往哪個(gè)方向轉(zhuǎn)、怎么轉(zhuǎn)？這個(gè)目標(biāo)仍然不是清晰的。

      我們只能說(shuō)，對(duì)目前這種以政府定價(jià)為主的方式有諸多不妥，需要提出改變。提出改變的第一步就是我們逐步退出政府直接定價(jià)。同時(shí)，開展以醫(yī)保支付制度改革為配套的藥品價(jià)格治理轉(zhuǎn)型。但是大家忽略了一個(gè)事實(shí)，讓政府退出直接定價(jià)的最根本的原因是什么？是不是為了充分發(fā)揮市場(chǎng)這只看不見的手？不見得、不盡然，因?yàn)槲覀兯幤穬r(jià)格直接管制實(shí)際上存在兩套價(jià)格管理體系，一個(gè)是政府定價(jià)體系，一個(gè)是藥品招標(biāo)體系，而藥品的最終價(jià)格是藥品招標(biāo)體系決定的。

      既然有這么一套體系把關(guān)，政府定價(jià)體系要它有什么用呢？實(shí)際上它就是可有可無(wú)，所以要適時(shí)退出，它的本質(zhì)也不過(guò)如此。當(dāng)我們看到政府工作報(bào)告，意見稿傳出來(lái)，政府逐漸退出藥品價(jià)格管制的時(shí)候，很多企業(yè)歡欣鼓舞。我跟很多老師探討，這不是好事，因?yàn)檫B最后一道管制都沒(méi)有了，將來(lái)只剩下降價(jià)了，這就是本質(zhì)。

      從2014年底到這個(gè)月，雖然福建、浙江、安徽、重慶提出來(lái)要結(jié)合醫(yī)保支付價(jià)格改革配套推進(jìn)藥品價(jià)格治理轉(zhuǎn)型，但是大多數(shù)省藥品價(jià)格管理呈現(xiàn)的是價(jià)格向下無(wú)限調(diào)節(jié)。從總體上來(lái)說(shuō)，藥品價(jià)格管理轉(zhuǎn)型剛剛起步，而發(fā)展的方向確實(shí)不令人樂(lè)觀。

      醫(yī)保支付價(jià)格改革形似神離

      當(dāng)然，我們從上述提到的7號(hào)文和醫(yī)改辦1號(hào)文可以看出，藥品價(jià)格形成機(jī)制是存在著問(wèn)題，未來(lái)的轉(zhuǎn)型思路也非常清晰，將來(lái)會(huì)轉(zhuǎn)向以醫(yī)保支付價(jià)格為基礎(chǔ)的間接管理的體制，同時(shí)配套以藥品價(jià)格談判。釋放的信號(hào)是積極的，但是，不管是醫(yī)保支付價(jià)格也好、藥品價(jià)格談判機(jī)制也好，仍然是只有一張皮，只有形似而神不似，本質(zhì)已經(jīng)偏離了醫(yī)保支付價(jià)格這種價(jià)格干預(yù)理念。

      在當(dāng)前所有藥品價(jià)格治理轉(zhuǎn)型中，具體的方式是什么？招標(biāo)方式改革，配套三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，配套三保合一，最典型的是安徽省的醫(yī)改推進(jìn)。安徽省作為一個(gè)縮影，可以清晰地看出整個(gè)藥品價(jià)格管理轉(zhuǎn)型的一種方式。安徽的“1118”目錄的推出，可以說(shuō)是一環(huán)扣一環(huán)的非常精妙的安排，首先推出一個(gè)目錄，比基本藥物目錄大，比醫(yī)保目錄小，以它作為一個(gè)框架藍(lán)本進(jìn)行推動(dòng)，取得醫(yī)保、社保部門認(rèn)同，再來(lái)推動(dòng)藥品價(jià)格改革，然后降價(jià)、零差率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開、醫(yī)藥分家，官方稱之為“取消了以藥養(yǎng)醫(yī)”。實(shí)踐當(dāng)中采取了二次議價(jià)、藥企讓利，來(lái)進(jìn)行以藥補(bǔ)醫(yī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)榱悴盥实膿p失，怎么辦？堤外損失堤內(nèi)補(bǔ)，降價(jià)，它采取的是平移的手段。這樣一種制度安排最終體現(xiàn)出來(lái)藥品價(jià)格向下調(diào)整，再配合其他的試點(diǎn)改革行動(dòng)，以及藥品價(jià)格的省市聯(lián)動(dòng)。從安徽的樣本當(dāng)中我們可以看出，整個(gè)藥品價(jià)格的管理依然是降價(jià)，降幅直指30%。這30%與“藥品生產(chǎn)企業(yè)具有40%的降價(jià)空間”的預(yù)測(cè)是一致的。

      藥品支付價(jià)格前提是市場(chǎng)發(fā)揮作用

      最終我們希望建立的藥品價(jià)格治理機(jī)制是這樣的：首先是以改善社會(huì)規(guī)制為核心，就是藥品一致性評(píng)價(jià)為核心，提高藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管效率，改善非良性的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品風(fēng)險(xiǎn)，以此為基礎(chǔ)來(lái)推動(dòng)藥品價(jià)格管理的轉(zhuǎn)型，可以采取的手段是改變藥品價(jià)格直接管制的方式。

      當(dāng)然這是一種美好的愿望，我們目前所采取的各種形式的藥品招標(biāo)管制依然是直接管制，即便是目前提出了醫(yī)保支付價(jià)格，福建、安徽這種方式，依然是一種直接價(jià)格干預(yù)。我們希望的轉(zhuǎn)型是轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤穬r(jià)格間接管理，以醫(yī)保支付價(jià)格為核心的間接干預(yù)。

      同時(shí)，國(guó)家將對(duì)專利藥品、中成藥、一些單獨(dú)定價(jià)的藥品，采取價(jià)格談判的方式進(jìn)行管理。

      在整個(gè)藥品價(jià)格干預(yù)的機(jī)制當(dāng)中，將直接干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接干預(yù)，最直接的政策參考對(duì)象就是國(guó)外已經(jīng)非常成熟的藥品醫(yī)保支付價(jià)體系和參考定價(jià)制度，像德國(guó)、日本所做的那樣。

      但是這能不能直接拿來(lái)用？距離我們非常遙遠(yuǎn)，我們可以看一下，德國(guó)也好，日本也好，他們參考定價(jià)的基礎(chǔ)是什么？它們幾乎把所有處方藥品都納入到了醫(yī)保目錄。因?yàn)閷?duì)于醫(yī)保的支付價(jià)格、參考價(jià)格來(lái)講，它的本質(zhì)是一種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，而不是一種價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，它只是對(duì)企業(yè)進(jìn)行定價(jià)提供的一種參考標(biāo)準(zhǔn)。所以，發(fā)揮價(jià)格制定最主要、最直接的機(jī)制仍然是市場(chǎng)機(jī)制，這種市場(chǎng)機(jī)制只不過(guò)是通過(guò)最參考定價(jià)的制定，引導(dǎo)企業(yè)自動(dòng)把價(jià)格制定在參考價(jià)格附近，從而實(shí)現(xiàn)這種價(jià)格干預(yù)。

      從現(xiàn)時(shí)提出的價(jià)格治理改革方向來(lái)看，我們可以看到，醫(yī)保部門也好、衛(wèi)生部門也好，提出我們未來(lái)的藥品價(jià)格管理的轉(zhuǎn)型方向是向醫(yī)保支付價(jià)格為核心的價(jià)格形成機(jī)制調(diào)整，但是這種價(jià)格調(diào)整的機(jī)制的本來(lái)面目仍然是以市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制為主導(dǎo)，而不是政府直接給定一個(gè)價(jià)格拿來(lái)作為參考價(jià)格。

      我總結(jié)了各個(gè)國(guó)家的藥品價(jià)格管理制度，基本上能覆蓋我們所說(shuō)的藥品價(jià)格治理相對(duì)成功的國(guó)家的治理經(jīng)驗(yàn)，我不再贅述。

      對(duì)藥品價(jià)格的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我們做了圖示。把藥品的生命周期從出廠、到流通，到患者手里每一個(gè)環(huán)節(jié)市場(chǎng)機(jī)制可作用的點(diǎn)一一列出來(lái)。不管是直接定價(jià)也好還是間接定價(jià)也好，它們都有各自的作用點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)，我們對(duì)藥品價(jià)格的管制可以從兩個(gè)角度，從供方或者需方的角度進(jìn)行探討。從供方系統(tǒng)進(jìn)行藥品價(jià)格干預(yù)方式非常多，圍繞著每一個(gè)環(huán)節(jié)都可以干預(yù)。作為生產(chǎn)企業(yè)，可以采取價(jià)格直接干預(yù)的方式。作為流通商，可以通過(guò)加價(jià)率的管制。對(duì)于需方系統(tǒng)，醫(yī)生或者患者，可以采取干預(yù)手段。

      我們從剛才對(duì)藥品價(jià)格管理方式的轉(zhuǎn)型看到，我們所希望的、未來(lái)藥品價(jià)格管制是以需方間接管制為主，通過(guò)制定醫(yī)保支付價(jià)格，間接引導(dǎo)生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)，把藥品價(jià)格制定在參考價(jià)格附近，實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格的一種管制、一種管理。

      日本德國(guó)藥品治理依賴公民自治

      我也總結(jié)了幾個(gè)主要國(guó)家的藥品管理體系。應(yīng)該這么說(shuō)，在世界上主要國(guó)家當(dāng)中，沒(méi)有哪一個(gè)國(guó)家能說(shuō)自己的藥品價(jià)格管理是成功的。因?yàn)槲覀儎偛乓呀?jīng)談到，作為藥品價(jià)格管理，總是在兩個(gè)目標(biāo)中取舍，即社會(huì)福利、產(chǎn)業(yè)效率，很難完全平衡。

      我也列了一些主要國(guó)家的管理機(jī)制，包括美國(guó)、日本、德國(guó)、法國(guó)等。開篇的時(shí)候曾經(jīng)談到，藥品價(jià)格治理本質(zhì)上是一種社會(huì)治理，我們對(duì)這么多國(guó)家的藥品價(jià)格治理經(jīng)過(guò)分析可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)際上美國(guó)、日本、德國(guó)非常受關(guān)注，后兩者也是我們重點(diǎn)參考的國(guó)家，這兩個(gè)國(guó)家在藥品價(jià)格治理的時(shí)候有一個(gè)共同的特點(diǎn)，高度依賴于公民自治這種機(jī)制。

      這種治理機(jī)制最基礎(chǔ)的社會(huì)認(rèn)識(shí)是什么？在藥品價(jià)格的管理當(dāng)中必須充分尊重所有的利益相關(guān)充分參與。政府的作用是什么？為藥品價(jià)格治理制定規(guī)則，提供信息場(chǎng)所，推動(dòng)信息的傳遞，改變信息不對(duì)稱的局面。這是我們回到藥品為什么需要進(jìn)行管制，為什么需要對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行治理的出發(fā)點(diǎn)。

      我們治理藥品價(jià)格是因?yàn)樗幤愤@種商品信息不對(duì)稱，由于我們的籌資體系一旦涉及到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦涉及到稅收，它必然會(huì)引發(fā)對(duì)藥品的公平利用的問(wèn)題，對(duì)藥品費(fèi)用的控制問(wèn)題，這是我們進(jìn)行藥品價(jià)格治理的出發(fā)點(diǎn)。這個(gè)時(shí)候，我們參考需要一些發(fā)達(dá)國(guó)家的藥品治理經(jīng)驗(yàn)，這才是我們進(jìn)行藥品價(jià)格治理的目標(biāo)所在。

      當(dāng)然在我們國(guó)家，以上所談到的種種因素，包括制度因素、市場(chǎng)因素、體制因素等環(huán)境不同，藥品價(jià)格治理目標(biāo)不像國(guó)外那么單純、這么簡(jiǎn)單，但它依然不能離開藥品價(jià)格治理的本來(lái)面目。

      藥品價(jià)格治理方面，政治意志排在首位

      對(duì)于我們國(guó)家的藥品價(jià)格而言，影響藥品價(jià)格走勢(shì)的因素是什么？

      第一，首位因素是政治意志，正如我們所說(shuō)，政策、政策，先有政才有策，策服務(wù)于政。

      第二，醫(yī)衛(wèi)體制。從安徽的例子我們可以看到，實(shí)施零差率后，在短期內(nèi)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面會(huì)得到改善，但是不可能得到根本的改善。這個(gè)道路非常漫長(zhǎng)，也非常艱巨。藥品價(jià)格下調(diào)以后，是不是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就一定能上調(diào)，就一定能實(shí)現(xiàn)理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)整個(gè)醫(yī)衛(wèi)體制改革呢？重慶“八日醫(yī)改”的例子最具有典型性。

      第三是醫(yī)保水平。醫(yī)保水平是制約藥品價(jià)格非常重要的因素，醫(yī)保的收入大約占公立醫(yī)院60%的收入，在這樣的格局中，三甲醫(yī)院的藥品收入有40%左右，二級(jí)這個(gè)比例會(huì)更高，顯然醫(yī)保的支付水平會(huì)直接影響藥品價(jià)格。而未來(lái)，三保合一顯然是一個(gè)迫在眉睫的事情，也會(huì)最終得到統(tǒng)一。一旦三保合一，我們對(duì)未來(lái)醫(yī)保目錄會(huì)有一個(gè)判斷。我們醫(yī)保的覆蓋水平仍然是低水平、廣覆蓋的特征，醫(yī)保的有限水平仍然決定了藥品價(jià)格仍然是下降。其他的因素還包括市場(chǎng)環(huán)境、創(chuàng)新、產(chǎn)品資質(zhì)和管理等因素，都會(huì)對(duì)未來(lái)對(duì)藥品價(jià)格走勢(shì)有影響。

      最后一個(gè)結(jié)論，我們國(guó)家藥品價(jià)格虛高不是一個(gè)孤立的問(wèn)題，它是一個(gè)系統(tǒng)性的問(wèn)題，它的引發(fā)有制度因素，也有各種復(fù)雜的綜合因素?？偟膩?lái)說(shuō)，藥品價(jià)格虛高是醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合安排的結(jié)果，雖然我們極力地改變以藥養(yǎng)醫(yī)這種體制，但短期內(nèi)仍它仍將持續(xù)。藥品價(jià)格虛高實(shí)質(zhì)上仍然是眾多利益集團(tuán)博弈之下的次優(yōu)選擇。它是不是一個(gè)最糟糕的選擇？顯然不是一個(gè)最糟糕的選擇。既然它能夠存在，并且以變換面貌的形式長(zhǎng)期存在，顯然它依然符合利益鏈條上大多數(shù)利益相關(guān)者的利益。

      對(duì)于藥品價(jià)格治理而言，它的源頭依然是一種社會(huì)治理，因?yàn)樗幤穬r(jià)格治理反映出來(lái)的是社會(huì)治理的基本理念，藥品價(jià)格治理本質(zhì)是一種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，對(duì)這樣一種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在整個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)氛圍下，我們究竟應(yīng)該采取政府全力干預(yù)的方式還是放手讓市場(chǎng)去進(jìn)行調(diào)節(jié)？這依然是一個(gè)社會(huì)治理理念的問(wèn)題。

      對(duì)于全世界而言，沒(méi)有成功的案例。雖然我們談到英國(guó)的治理如何成功、法國(guó)的治理如何成功、美國(guó)的治理如何不成功，但是我們要看到，所有的治理都不是那么成功。

      就全世界而言，沒(méi)有一個(gè)非常成功的范例，而我們中國(guó)依然在轉(zhuǎn)型當(dāng)中，所以面前的路依然非常漫長(zhǎng)。我們也希望能夠讓藥品價(jià)格治理回到治理的本來(lái)面目，從頭思考我們對(duì)藥品價(jià)格管制的手段、方法，會(huì)不會(huì)取得讓最多人、最多的利益群體都相對(duì)滿意的結(jié)果？謝謝。

                                                                                             （來(lái)源：奇點(diǎn)網(wǎng)）