今天我演講的題目是《醫(yī)保改革動(dòng)態(tài)、難點(diǎn)以及可期待的亮點(diǎn)》。在醫(yī)保改革動(dòng)態(tài)方面，我主要介紹兩個(gè)問題：一個(gè)是大病保障政策，一個(gè)是支付制度改革。

      談一些正確和不正確的理論思考

      大家比較關(guān)心保大病的問題。實(shí)際上，大病保障政策不是一個(gè)制度，而是一個(gè)體系。保障體系首先是基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，我們基本醫(yī)療保險(xiǎn)從來沒有說不保大病，只是由于保障水平限制對大病保障不足。新農(nóng)合和醫(yī)療救助試點(diǎn)階段，就說要保大病，但是那時(shí)候沒有保住大病，因?yàn)榛I資水平低，當(dāng)時(shí)大病指的是住院服務(wù)?；踞t(yī)保水平不高，是大病成為問題的原因。除基本醫(yī)保外，整個(gè)大病保障體系還有新農(nóng)合大病保障、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助資金、慈善救助。

      現(xiàn)在整個(gè)中國的衛(wèi)生總費(fèi)用約3萬多億，其中有2.7萬億左右用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)保的規(guī)模是1.2萬億，由此可以推出實(shí)際的醫(yī)保保障水平，是和政策報(bào)銷比例有差距的。

      社會醫(yī)療保險(xiǎn)很重要的是考察公平性。為什么要建立這樣一個(gè)醫(yī)保體系？因?yàn)橛行┤顺袚?dān)不了這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所以要由國家建立這樣一個(gè)制度。我們衡量公平性的一個(gè)很重要的指標(biāo)是自付費(fèi)用。2000年，SHI國家（社會保險(xiǎn)類型的國家，如德國）自付費(fèi)用平均為16.4%，稅收體制國家（如英國）是17.7%。災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭占比，SHI國家為1.11%，稅收體制國家為1.48%。因病致貧家庭占比，SHI國家為0.13%，稅收體制國家為0.43%。

      這就打破了我們原來的概念，英國不是免費(fèi)醫(yī)療嗎？為什么還有自費(fèi)？實(shí)際上根本沒有免費(fèi)醫(yī)療——無非是籌資來源是稅收還是社會保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及個(gè)人付費(fèi)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指一個(gè)家庭每年的醫(yī)療支出占非食品支出的比例，這個(gè)比例是衡量保障制度公平性很重要的指標(biāo)。這些國家災(zāi)難性支出的比例大概是1%，因病致貧的比例更低。我們國家測算的是百分之十幾。醫(yī)療保障制度在醫(yī)改體系中發(fā)揮了巨大的作用，這是很大的成就，對防范大額疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力不足，這是從政府到社會、到個(gè)人為什么關(guān)注大病保障政策的重要原因。

      世界衛(wèi)生組織提出全民健康覆蓋的三個(gè)維度，能夠比較好地展示我們國家醫(yī)療制度在朝哪個(gè)方向發(fā)展。這三個(gè)維度分別是：一是覆蓋了多少人，不管采用什么體制；二是覆蓋多少內(nèi)容；三是保障水平和個(gè)人分?jǐn)偙壤卸啻蟆?/p>

      我們現(xiàn)在僅僅是完成了第一個(gè)維度的任務(wù)。現(xiàn)在醫(yī)保的保障范圍是以醫(yī)療為主，保險(xiǎn)是疾病保險(xiǎn)而不是健康保險(xiǎn)。醫(yī)保主要報(bào)銷在醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)院前和醫(yī)院后，醫(yī)保是不管的。

       現(xiàn)在的大病保險(xiǎn)是由新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出資，從基金池里拿出一部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，基本醫(yī)保報(bào)銷后，超過人均可支配收入的合規(guī)費(fèi)用可以報(bào)銷。

      這里有一些理論探討問題。比如，從形式上，大病保險(xiǎn)仍是基本醫(yī)保的擴(kuò)展，然而從籌資來源看，它仍是基本醫(yī)保的一部分，這只不過是在基本醫(yī)保的范疇內(nèi)提升高費(fèi)用的補(bǔ)償水平。這種關(guān)系很多是說不清楚的。

      商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的一些現(xiàn)實(shí)問題，比如，是說“經(jīng)辦”還是“承辦”？經(jīng)辦就是政府購買商保的服務(wù)，商業(yè)險(xiǎn)企不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。（社會保險(xiǎn)法里所說的經(jīng)辦不是此意）而承辦應(yīng)該是承擔(dān)基金的損益，險(xiǎn)企賺了盈余就歸險(xiǎn)企，虧了的話險(xiǎn)企也得承擔(dān)責(zé)任。但現(xiàn)在有什么問題呢？有些地方商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)能力比不比政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)強(qiáng)。第二，有些地方大病保險(xiǎn)并沒有實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，由于網(wǎng)絡(luò)的原因，沒有實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。第三，很多地方?jīng)]有實(shí)現(xiàn)更高統(tǒng)籌層次，按道理講保險(xiǎn)公司統(tǒng)籌層次更高，但實(shí)際上總公司和分公司有權(quán)利義務(wù)沒有很好匹配，統(tǒng)籌層次可能局限在分公司范圍內(nèi)。

      對大病醫(yī)保制度的幾點(diǎn)反思

      第一個(gè)反思是，是否應(yīng)該在醫(yī)改的制度框架下討論大病保險(xiǎn)制度？大病保險(xiǎn)變相提高了三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償水平，似乎與“?；?、強(qiáng)基層”矛盾，與鼓勵(lì)群眾在基層就診的目標(biāo)相矛盾。

      還有制度銜接的問題，我們醫(yī)療保障制度里面有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、慈善救助等等，很多界限不是很清楚。比如，過去醫(yī)療救助怎么和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接，是十分清晰的。我們現(xiàn)在的制度是“3+1”保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，再加上針對特困人群的醫(yī)療救助制度。舉個(gè)例子，一項(xiàng)醫(yī)療支出，醫(yī)療救助要幫助窮人支付起付線以下的費(fèi)用，新農(nóng)合支付一部分，醫(yī)療救助支付一部分，救助對象自付一部分。按道理窮人是不需要承擔(dān)自付的，但地方很多實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，沒有患者自付的情況下，醫(yī)院把低保戶全部拉到醫(yī)院住院，而且還補(bǔ)貼午餐費(fèi)，我們整個(gè)的基金就這么過度使用了。

      銜接過程中還有一個(gè)問題，大病怎么界定，是按照病種界定還是按照費(fèi)用？我個(gè)人認(rèn)為并不矛盾，單純按費(fèi)用界定看起來很公平，但受益范圍受到報(bào)銷目錄的限制，且容易推高醫(yī)療費(fèi)用。按病種結(jié)合臨床路徑管理定額付費(fèi)，控費(fèi)效果更好。因此兩者應(yīng)該結(jié)合起來，能按病種管理的就按病種，不能按病種管理的再按費(fèi)用界定，按項(xiàng)目結(jié)算。

       另外還有相關(guān)救助制度的救助對象界定問題。比如基本醫(yī)保、大病醫(yī)保和醫(yī)療救助之間先后順序問題，怎么確定救助對象，臨時(shí)救助制度、慈善救助都是有些交叉的。

       總結(jié)一下，大病保障政策的主要問題是：

       第一，基本醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償水平較低，在這種低水平的狀況下，比較好的保障措施是不太現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)檠蛎鲈谘蛏砩稀?/p>

       第二，大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在缺陷，比如按人均收入界定大病，只能解決較高收入人群的問題；解決不了全人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出問題。

       第三，管理體制分散，制度銜接不暢。

       第四，醫(yī)療救助制度定位不清晰，投入不足。醫(yī)療救助在當(dāng)前是一個(gè)非常重要的制度。在短期內(nèi)沒有辦法彌合居民和職工醫(yī)保差距的情況下，把錢投入醫(yī)療救助制度更有效益。為什么？我們看到社會醫(yī)療保障制度的根本原則是團(tuán)結(jié)互助，有錢人多交錢，窮人少交錢或者不交錢，簡單來說就是差別籌資，籌資要呈累進(jìn)性，收入越高的人籌資越多，但是待遇應(yīng)該按需分配，你如果有這個(gè)醫(yī)療需求就應(yīng)該享受這個(gè)制度?？蓪?shí)際中很多人享受不到這樣保障制度。醫(yī)療救助過去的政策邊界是救助已經(jīng)陷入貧困的人，很多邊緣人群享受不了這個(gè)制度。我們醫(yī)療救助應(yīng)該保障所有可能因疾病支出產(chǎn)生致貧風(fēng)險(xiǎn)的人。

      支付方式改革：目標(biāo)僅是控費(fèi)嗎？

      支付制度改革將從過去以成本為支付基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變到以服務(wù)結(jié)果為支付基礎(chǔ)。按項(xiàng)目付費(fèi)的特點(diǎn)是醫(yī)院的收入是基于醫(yī)療資源消耗，資源消耗得多收入高。支付方式改革是將這種方式改為按病種、按床日等方式付費(fèi)，進(jìn)一步改為服務(wù)項(xiàng)目打包付費(fèi)（DRGs），醫(yī)院結(jié)余歸己，并有動(dòng)力去節(jié)約醫(yī)療資源。將來還要按績效付費(fèi)，績效包括質(zhì)量、效率、滿意度等指標(biāo)。

      為什么當(dāng)前支付制度改革效果不明顯？第一是醫(yī)保償付占醫(yī)院收入的比例雖然不斷提高，但也只有60%左右，在大醫(yī)院比例更低，所以效果會打折扣。

      第二是很多地方是以“控費(fèi)”為第一目標(biāo)，支付制度改革很重要的措施應(yīng)該是結(jié)余歸己，對醫(yī)院的合理診療行為是應(yīng)該有激勵(lì)機(jī)制的，現(xiàn)在反而變成了單純控費(fèi)，醫(yī)院沒有積極性。在控費(fèi)目標(biāo)下，醫(yī)療質(zhì)量會受影響的，質(zhì)量控制脫節(jié)。

      第三，與促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)改變脫節(jié)。

      第四，與轉(zhuǎn)變醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制脫節(jié)。

      第五，與提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性脫節(jié)。支付制度從理論上解決了過去醫(yī)院逐利的機(jī)制，醫(yī)院沒有動(dòng)力非要去消耗更多的資源，但是你解決了醫(yī)院的動(dòng)機(jī)，沒有解決醫(yī)生的動(dòng)機(jī)。醫(yī)生的利益和醫(yī)院的利益不完全一致，因?yàn)獒t(yī)生的收入只有小部分是來自于醫(yī)院發(fā)生的，所以說，激勵(lì)不相容是導(dǎo)致改革效果不太好最重要的原因。

      不能用商保的理念去辦社保

      再說說醫(yī)保改革的難點(diǎn)。第一個(gè)是管理體制，這個(gè)不需要多說了。

      第二是分級診療。關(guān)于分級診療難主要有兩派觀點(diǎn)。一派認(rèn)為基層醫(yī)生水平太差，另一派認(rèn)為醫(yī)保沒有強(qiáng)制首診。這樣爭論下去的話，基層的水平永遠(yuǎn)不會高，而且也不會有好的醫(yī)生愿意到基層去，因?yàn)檎麄€(gè)激勵(lì)機(jī)制沒有讓好醫(yī)生下沉。其實(shí)，如果不讓基層大夫強(qiáng)制首診的話，基層大夫的能力永遠(yuǎn)也不會提高。在現(xiàn)有的體制里，大學(xué)不就是基層首診的典范嘛。大家都是大學(xué)里出來的，所有人都在抱怨校醫(yī)院大夫水平差、開的藥差，不讓轉(zhuǎn)大醫(yī)院，但我們好像沒有聽到說校醫(yī)院的大夫因?yàn)椴唤o轉(zhuǎn)診出了什么大事。實(shí)際上，從個(gè)人利益出發(fā)當(dāng)然都希望直接找最好的?？漆t(yī)生，但是在醫(yī)保的契約下，有些權(quán)利是要讓渡的，包括很多國家為什么要排隊(duì)看病、分級診療？如果隨便無序就醫(yī)的話，這個(gè)資源是不夠分配的。

      第三是異地就醫(yī)問題。目前媒體報(bào)道的異地結(jié)算只是解決了資金墊付問題，患者不再需要拿一大堆單據(jù)回原籍報(bào)銷了，但是解決不了醫(yī)療待遇的差距。為什么呢？我們異地就醫(yī)有各種各樣的情況，包括有隨子女遷入異地，包括農(nóng)民工群體，包括去外地旅游等各種各樣的情況，但是大部分的異地就醫(yī)是從欠發(fā)達(dá)地區(qū)到發(fā)達(dá)地區(qū)。也就是說，從參?；鸬幕I資水平比較低的地方報(bào)到醫(yī)療花費(fèi)比較高的地方去消費(fèi)。老百姓的期待可不是墊付的問題，是希望在異地的保障水平和原籍一樣甚至不要差距太大，但是可能實(shí)現(xiàn)嗎？不太可能。當(dāng)然也不是毫無辦法，需要技術(shù)上的調(diào)整，不同的統(tǒng)籌區(qū)域之間要進(jìn)行利益再分配，即“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”。因?yàn)槊恳粋€(gè)人的疾病風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，比如老齡化的統(tǒng)籌區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)大，有地方病的風(fēng)險(xiǎn)也大，可是我們的籌資水平是接近的。在這樣的情況下，同樣的籌資水平對不同的保障制度風(fēng)險(xiǎn)池是不公平的。如果一個(gè)地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)池老弱病殘人群比較多，這個(gè)地區(qū)的醫(yī)?；鹂隙y以為繼。解決異地就醫(yī)最好的辦法是允許就地（屬地）參保，如果允許農(nóng)民工這個(gè)群體在打工的城市參加居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，那就不存在異地的問題了。

      最后一個(gè)是縮小制度差異、改善公平性的問題。新農(nóng)合也好、居民醫(yī)保也好，發(fā)展是非?？斓?，但與職工醫(yī)保的籌資水平不是在縮小，而是在拉大。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保每年籌資至少跟工資增長的水平是一樣的，每年8%，可是居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資增長機(jī)制尚不健全。

      很多地方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并的過程中，為了強(qiáng)調(diào)公平性，可以自愿選擇參保檔次，愿意參加二檔也成、一檔也成，這叫做尊重個(gè)人意愿，居民參加高檔的話報(bào)銷水平就高，參加低檔的報(bào)銷水平就低，叫做權(quán)利義務(wù)對等。聽起來很公平合理，但這實(shí)際上是完全錯(cuò)的，這是在拿商保的理念辦社保。身體健康的人，為什么要去參加高檔呢？城鄉(xiāng)差異并不因?yàn)橹贫日隙?。結(jié)果是，醫(yī)保基金是從農(nóng)村到城市逆向補(bǔ)貼；高檔的用掉低檔的基金。

      想一想，我們?yōu)槭裁葱枰鐣?a href="http://ejewel.cn/">醫(yī)療保險(xiǎn)？就是因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有致命的缺陷，它是要篩選參保人的，如果身體條件很差或者是年齡大，它是拒保的，這就是為什么社會醫(yī)療保險(xiǎn)又叫強(qiáng)制保險(xiǎn)的原因，法律規(guī)定每個(gè)人都要參加，而且不會因?yàn)橛谢A(chǔ)疾病而拒絕參保。其實(shí)社保應(yīng)該是差別籌資（高收入的多繳費(fèi)），平等待遇，更應(yīng)該優(yōu)先保護(hù)低收入人群、老人和兒童。我們現(xiàn)在的情況是，城鎮(zhèn)的“一老一小”待遇較低。

      互聯(lián)網(wǎng)+會帶給我們什么驚喜

      我個(gè)人認(rèn)為醫(yī)保改革有以下亮點(diǎn)可期：

      第一，醫(yī)保支付價(jià)格。醫(yī)保支付價(jià)格不是醫(yī)保要對藥品、對醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，它實(shí)際上是一種補(bǔ)償機(jī)制。過去，不管藥品的定價(jià)是多少，醫(yī)保都是按一個(gè)比例，比如80%去給患者報(bào)銷。在這種激勵(lì)機(jī)制下，自付20%的患者對這個(gè)價(jià)格不敏感，醫(yī)生更傾向于用較貴的藥品，這和基本醫(yī)療保障制度的定位是不匹配的。但如果使用醫(yī)保支付價(jià)格的話，不管怎么定價(jià)，醫(yī)保認(rèn)定這一類藥就是一類的支付標(biāo)準(zhǔn)，高收入人群可以通過增加自付來選用更好的藥。當(dāng)然國內(nèi)醫(yī)保支付價(jià)格技術(shù)上還不成熟。因?yàn)閷λ幬锏慕?jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)沒有科學(xué)、完整的機(jī)制。沒有一個(gè)科學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如果簡單推行醫(yī)保支付價(jià)，可能也會帶來不好的結(jié)果。

      第二，醫(yī)保+健康管理。我這里說的醫(yī)保不光指社保，還指商業(yè)健康保險(xiǎn)。我們過去很多的是狹義的疾病保險(xiǎn)，按現(xiàn)在的模式發(fā)展難以為繼，為什么？老齡化，慢病負(fù)擔(dān)占80%以上。而且從職工醫(yī)?；饋碚f，退休的人是不繳費(fèi)的，供養(yǎng)比發(fā)生變化以后，整個(gè)籌資來源是在縮小。

      我們是不是以為社會醫(yī)療保險(xiǎn)政府就袖手旁觀，可以不做呢？其實(shí)不是的，因?yàn)閲H上也遇到這樣的問題，它不可能無限制地提高保費(fèi)收繳的比例，我們現(xiàn)在是繳納8%，很多地方為了做政績還降低保費(fèi)的征繳比例，但最后怎么解決這個(gè)問題呢？其實(shí)，財(cái)政一定要站出來買單。從這個(gè)角度來說，你會發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制和英國那種NHS制度籌資領(lǐng)域差異是在縮小，但是從支付的角度，很多東西是一樣的。那就提到了我怎么樣防止基金赤字的問題，從醫(yī)院那方的支付制度的招兒已經(jīng)用完了，我可以從患者這一方來想辦法，那就是要管住個(gè)人的行為，這就提到了社保和商保的基本理念。

      我們國家商保為什么發(fā)展不起來，我覺得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或商業(yè)健康保險(xiǎn)這個(gè)名字翻譯得不好，好像人家只賺錢一樣。其實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的叫法應(yīng)該是自愿醫(yī)療保險(xiǎn)或者私人醫(yī)療保險(xiǎn)，它是自愿參加的，非強(qiáng)制的。公司沒有盈利動(dòng)力的話，它怎么去發(fā)展呢？肯定是要盈利的。美國為什么選商業(yè)健康保險(xiǎn)作為主體呢？它的倫理基礎(chǔ)是認(rèn)為醫(yī)療的自由主義，認(rèn)為醫(yī)療是你個(gè)人的問題，你的健康是你個(gè)人的問題，所以你應(yīng)該為自己去購買醫(yī)療保險(xiǎn)。如果你有抽煙、酗酒的行為，心血管的風(fēng)險(xiǎn)很高的話，商保當(dāng)然要收取差額保費(fèi)。相反，商業(yè)保險(xiǎn)公司有動(dòng)力為你購買這樣的健康管理，比如購買一些慢病管理的服務(wù)，它要付費(fèi)，如果你個(gè)人做得好的話，它會對你有激勵(lì)，第二年少收你保費(fèi)。在我們國家其實(shí)也可以，不光是商保，社保也可以去購買健康管理服務(wù)，可以節(jié)約后續(xù)的治療費(fèi)用。

      第三是醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。我為什么說醫(yī)保+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會對我們的體制產(chǎn)生革命性影響呢？過去工業(yè)化時(shí)代支出，社會保障制度建立是為了分散風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)勞動(dòng)力。后來社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，它就逐漸成為分配醫(yī)療資源的工具。你不要認(rèn)為醫(yī)保只是控費(fèi)工具，其實(shí)醫(yī)保最大的作用是成為醫(yī)療資源的分配工具。我們現(xiàn)在對這個(gè)認(rèn)識是不夠的。為什么說醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥結(jié)合得不夠，因?yàn)檎J(rèn)識不夠。

      我剛才說風(fēng)險(xiǎn)問題，過去因?yàn)閭€(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)是不好預(yù)測的，但在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代、大數(shù)據(jù)時(shí)代，采集信息足夠多的話，將來完全有可能精準(zhǔn)地預(yù)測到每一個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn)?；蚩茖W(xué)發(fā)展很快。如果做到了疾病風(fēng)險(xiǎn)精確預(yù)測的話，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)就不存在了，坍塌了。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司是有機(jī)遇的，在互聯(lián)網(wǎng)這種基礎(chǔ)上，它做營銷的成本可能會大大下降。將來在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)下，必須要探索一種新的形式，和健康管理合作也好、和醫(yī)院合作也好，或者HMO等等。

                                                                                                     （來源：奇點(diǎn)網(wǎng)）