在今年的國務院26號文中，曾明確要在11個醫(yī)改試點省份和200個試點城市推廣“兩票制”，該范圍占全國333個地級市的60%。

12月1日，繼四川流傳該省兩票制實施意見征求意見稿之后，重慶兩票制的實施方案（試行）稿也出現(xiàn)在網絡上。

該方案第一句話就是“根據國務院醫(yī)改辦等九部委（局）《在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行‘兩票制’的實施意見（試行）》和重慶市人民政府《關于印發(fā)重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》要求，為做好公立醫(yī)療機構藥品采購‘兩票制’工作，結合我市實際，制定本實施方案”。

第一句就提到了文件的依據是國家的“兩票制”文件，如果國家的文件都還沒有定稿，又如何“依據”呢？因此，不少行業(yè)人士認定：國家的兩票制政策文件已經定稿，并即將由九部委聯(lián)合印發(fā)。而涉及的九個部門則有：國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源和社會保障部、商務部、稅務總局、工商總局、食品藥品監(jiān)管總局……

網傳最接近“國家版”的重慶“兩票制”

猜測歸猜測，筆者從網絡搜集信息（備注：重慶市政府尚未公開該文件）發(fā)現(xiàn)，重慶兩票制的主要內容包括以下幾個方面：

視同為生產企業(yè)的情況

1）藥品生產企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內總代理，可視為生產企業(yè)；

2）合規(guī)委托生產藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司；

3）上市許可人合規(guī)委托生產企業(yè)或商業(yè)公司代為銷售藥品；

以上三種情況僅限1家商業(yè)公司、1家國內總代理。

商業(yè)端

1）藥品流通企業(yè)內部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許調撥一次。對實施藥房托管的公立醫(yī)院機構，經營企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票。

2）鼓勵一票制

實施范圍

1）全市所有公立醫(yī)療機構全部實施兩票制

2）區(qū)縣基層醫(yī)療機構根據實際情況可增加一票

3）鼓勵部隊、非公醫(yī)療機構實施兩票制

實施時間

2016年12月30日啟動兩票制。

過渡期

1）2017年5月31日前為過渡期；

2）過渡期內生產企業(yè)應充分考慮醫(yī)療機構原有配送渠道等因素，確定在我市的一級商業(yè)代理關系，于4月1日前在藥交平臺更新，同時簽署并公示承諾書；

2）過渡期內經營企業(yè)應妥善處理庫存藥品中不符合兩票制規(guī)定的藥品，醫(yī)療機構在生產企業(yè)一級商業(yè)代理關系未確定前，暫可按原渠道采購藥品，4月1日后應調整優(yōu)化配送渠道；

3）過渡區(qū)內基層醫(yī)療機構確需增加一票的，應通過公開遴選確定經營企業(yè)并備案；

4）2017年6月1日起，全市所有公立醫(yī)療機構正式全面實施兩票制。

綜合評價

1）批文持有者的認定：重慶的兩票制規(guī)定，對藥品批文持有者委托生產的情況視為生產企業(yè)，這是在福建、安徽、陜西、寧夏、四川的基礎上的一次大膽突破，這讓很多有此情況的“國內總代理”吃了一顆定心丸。此前上述省份僅對上市許可人委托生產進行界定，但上市許可人制度畢竟剛剛推行，很多政策仍需細化和落地，有批文的“國內總代理”也未能獲得等同于上市許可人的身份。這是一項符合實際情況的政策。

2）過渡期：采用過渡期政策，在一定時間期限內給醫(yī)療機構、商業(yè)公司、生產企業(yè)有一個調整和適應期，也非常人性化，值得肯定。

3）此外，允許基層醫(yī)療機構增加一票的做法，也是保障藥品供應的一項舉措。

國家加碼兩票制“時間軸”

4月6日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，首次提出推行從生產到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。

20天后的4月26日，國務院辦公廳《關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2016〕26號），要求綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院綜合改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵醫(yī)院與藥品生產企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產企業(yè)與配送企業(yè)結算配送費用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價格。

7月19日，國家衛(wèi)計委等9部委聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕172號），再次提出“在綜合醫(yī)改試點省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)的藥品、耗材采購中實行‘兩票制’”。

11月8日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》中，進一步提出公立醫(yī)院藥品采購逐步實行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構推行“兩票制”，減少藥品流通領域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環(huán)境。

各省“兩票制”推進情況

至今，已有12個省份出臺了實施“兩票制”的相關政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。

福建省 

從2010年5月基藥第七標正式執(zhí)行，走過了將近6個年頭，可以說是國內第一個真正意義上執(zhí)行“兩票制”的省份。

此外，該省近期發(fā)布《關于省屬公立醫(yī)院基礎輸液確標的通知》的內部文件，明確要求醫(yī)院根據第一、二批基礎輸液限價掛網結果進行選擇采購，醫(yī)院和藥品生產企業(yè)直接結算，嚴格執(zhí)行“一票制”。

江蘇省

2016年4月發(fā)布了“兩票制”征求意見稿，但截止目前還在動員階段，沒有具體的實施政策和時間表。

安徽省

2016年10月8日，安徽食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《安徽省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》，要求所有公立醫(yī)院自2016年11月1日起正式實行“兩票制”。

浙江省

2015年7月，浙江省藥械采購平臺發(fā)布了《關于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機制的意見》，明確了15家醫(yī)院執(zhí)行“三流合一”配送政策。2016年5月運行新平臺，加速了“三流合一”的政策推進。

浙江省計劃今年年底起全省70%以上的公立醫(yī)院實行“一票制”，即生產企業(yè)直接把稅票開到醫(yī)院，并借助信息化平臺，實現(xiàn)“三流（信息流、資金流、物流）合一”，1個月內必須結款給生產企業(yè)。

四川省

2016年7月5日，四川省政府公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》，其中對于國務院要求醫(yī)改試點省份推行“兩票制”的相關表述，在該文件中變成了“在條件成熟的地方推行兩票制”，并不是在全省范圍內全面推行“兩票制”。

從2016年12月31日起，四川在全省公立醫(yī)療機構（除少數民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機構外）全面實施兩票制。

重慶市

2016年12月30日啟動兩票制，2017年5月31日前為過渡期，2017年6月1日起，重慶市所有公立醫(yī)療機構正式全面實施兩票制。

陜西省

2016年10月17日，陜西省衛(wèi)計委正式公布《關于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，“兩票制”正式落地。

從2017年1月1日起，陜西省城市公立醫(yī)院全部實施“兩票制”。目前已經有陜西省人民醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、陜西省第二人民醫(yī)院、安康市婦幼保健院發(fā)文，明確提前實施“兩票制”配送政策。

上海市

上海的“兩票制”伴隨著GPO的執(zhí)行，但2016年7月7日由29家商業(yè)聯(lián)合發(fā)布的《關于在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行GPO工作的建議》產生了很大的影響，因為牽扯到很多郊縣等較小商業(yè)公司的生存問題，甚至會導致社會穩(wěn)定問題，GPO的“兩票制”被緊急叫停，原定2016年底執(zhí)行的時間表看來存在很大的不確定性。

湖南省

2016年6月15日省政府發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》，明確規(guī)定推行從生產到流通和從流通到醫(yī)療機構各開一次發(fā)票的“兩票制”。

廣東省

2016年7月廣東省發(fā)布了《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作要點》，明確了2017年起穩(wěn)步推行。結合醫(yī)改文件判斷，試點城市(深圳、珠海、東莞、中山、惠州、江門、肇慶)應該會有帶頭率先實施的城市，也不排除非試點城市積極跟進，這要看接下來各地醫(yī)藥衛(wèi)生主政者對當地醫(yī)改的態(tài)度。

吉林省

2016年11月4日，吉林省發(fā)布了《關于貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神加快衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實施意見》，明確說明了2017年推行“兩票制”，但有待“兩票制”執(zhí)行的細則發(fā)布。

河北省

從非公開渠道獲得《河北省公立醫(yī)療機構藥品采購推行“兩票制”的實施意見(征求意見稿)》，文件規(guī)定2017年5月1日起全省公立醫(yī)療機構推行“兩票制”。意見規(guī)定，生產企業(yè)內部僅銷售本企業(yè)的經營企業(yè)、進口總代理以及藥品上市許可持有人委托藥品生產企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代理銷售藥品可視為生產企業(yè)。

山東省

2016年11月山東衛(wèi)計委下發(fā)《關于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結果的通知》，通知明確提出，濟南、青島、東營、濰坊、威海、濱州6個地市按照要求，穩(wěn)步推行藥品采購“兩票制”，新標的執(zhí)行將對整個藥品流通產生巨大影響。