關于進一步規(guī)范本市家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知

各區(qū)衛(wèi)生健康委，市家庭醫(yī)生簽約服務質控中心:

根據(jù)《上海市家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范（2020版）》（滬衛(wèi)基層〔2020〕7號）、《關于進一步做好本市“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務的通知》（滬衛(wèi)基層〔2021〕12號）、《關于做好2023年度本市家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（滬衛(wèi)基層〔2023〕4號），為穩(wěn)步擴大簽約覆蓋，提升簽約居民感受，做好精準服務，現(xiàn)就進一步規(guī)范本市家庭醫(yī)生簽約服務有關工作通知如下。

一、規(guī)范開展簽約

按照簽約服務規(guī)范，居民提出簽約申請時，家庭醫(yī)生應查驗簽約對象身份證，由委托人、監(jiān)護人代辦的，應當同時查驗委托人、監(jiān)護人的身份證，并與實有人口庫匹配。家庭醫(yī)生應引導居民互聯(lián)網(wǎng)簽約，方便進一步獲得“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務。

（一）線下簽約流程

對于線下提出簽約申請的居民，家庭醫(yī)生應根據(jù)簽約服務規(guī)范，進一步強化身份核驗，優(yōu)化與居民“面對面”簽約、協(xié)議告知與解讀等流程（附件1）。

（1）對于攜帶移動終端（手機、平板等）的居民：家庭醫(yī)生應指導居民通過市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺，或區(qū)級簽約服務信息平臺，驗證居民身份證信息，實名認證成功后，方可完成與居民的簽約。

（2）對于無法提供移動終端的居民：家庭醫(yī)生應通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作手機、PDA等設備，驗證居民身份證信息，實名認證成功后，方可完成與居民的簽約。

（二）線上簽約流程

繼續(xù)優(yōu)化市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺簽約流程，在完成實名認證的基礎上，留存居民簽署簽約電子協(xié)議書。解約、改簽應按照質控要求及時響應，未及時響應的將默認解約、改簽，并納入質控內容。在簽約有效期滿前，及時為簽約居民推送續(xù)約提醒，引導居民在線簽署續(xù)約電子協(xié)議書。線下簽約的居民也可通過市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺進行解約、改簽。同時，進一步規(guī)范家庭醫(yī)生線上注冊，指導家庭醫(yī)生完善執(zhí)業(yè)信息，包括職稱、擅長方向、簡介等。

二、強化服務內涵

家庭醫(yī)生（團隊）應根據(jù)簽約服務規(guī)范為簽約居民提供以下服務：

（一）基本醫(yī)療服務

1.基本診療。提供以全科醫(yī)療為核心的基本醫(yī)療，以及中醫(yī)、康復、護理等專科診療服務。為有需要的簽約居民優(yōu)先預約上級醫(yī)院門診號源。

2.配藥服務。在“合理、安全、有效”的前提下，按照本市相關規(guī)定，為簽約居民提供長處方、延伸處方服務，并給予用藥指導。

3.家庭病床服務。家庭醫(yī)生應按照《上海市家庭病床服務辦法》，為有需要的簽約居民優(yōu)先建立家庭病床，并按照要求提供上門服務等。

（二）健康管理服務

1.健康咨詢。為簽約居民提供各類健康咨詢、中醫(yī)藥保健指導、計劃生育和生殖健康咨詢指導、疫苗接種咨詢等。

2.主動聯(lián)系。家庭醫(yī)生團隊應與簽約居民每季度至少聯(lián)系1次，其中對紅色標識重點人群每月聯(lián)系1次，對黃色標識重點人群每2月聯(lián)系1次。

3.健康評估。根據(jù)簽約周期，按年度為簽約居民開展健康評估，出具一份健康評估報告（附件2），制定有針對性的健康教育處方。引導發(fā)揮居民和家庭第一健康責任人理念，促進自我健康管理行為持續(xù)改善。

（三）公共衛(wèi)生服務

1.健康檔案。為簽約居民建立健康檔案，并做好居民電子健康檔案的建立、維護、遷移和歸檔。

2.老年人健康體檢。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，為65歲及以上老年人開展健康體檢，提供中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)藥保健指導等中醫(yī)藥服務，開展老年心理健康評估與指導、醫(yī)養(yǎng)結合服務等。對80歲以上老年人和獨居老人提供隨訪服務。

3.慢病患者健康管理。按照本市相關規(guī)定，為高血壓、糖尿病等慢病簽約患者，通過門診就診、電話咨詢、家庭訪視等方式，提供隨訪服務，并開展風險因素篩查和并發(fā)癥評估。鼓勵為符合條件的慢病患者配置移動式（遠程）監(jiān)測設備，監(jiān)測結果與電子健康檔案相銜接，為健康管理提供依據(jù)。

4.其他公共衛(wèi)生服務。按照本市相關規(guī)定，為簽約居民提供預防接種、婦幼保健、中醫(yī)藥健康管理、傳染病管理、健康教育、學校衛(wèi)生、視覺健康、精神衛(wèi)生和心理健康等。

（四）其他服務

1.拓展診療服務。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心應按照本市社區(qū)基本病種清單，結合轄區(qū)特色和居民需求，向轄區(qū)簽約居民公布適宜的社區(qū)病種清單，拓展相關診療服務。

2.功能社區(qū)健康指導。按照本市相關規(guī)定，根據(jù)功能社區(qū)人群特點和需求，為功能社區(qū)人群提供健康指導、視力普查、健康促進、中醫(yī)藥服務等。

三、加強質控管理

（一）質控目標

按照質控工作要求，年內重點考核簽約覆蓋、新增簽約人群電子健康檔案、12320等多渠道線索反映、簽約庫與相關信息庫匹配異常人群等內容，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位，開展質控。

（二）質控內容

1.簽約信息準確性。質控簽約對象的有效簽約協(xié)議書，按規(guī)范開展相應的有效服務，包括基本診療服務、公共衛(wèi)生服務和聯(lián)系指導等。

2.“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約平臺信息公開和服務響應。對在市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺（上海健康云）注冊的家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)信息完整性，以及線上簽約、解約、改簽響應率開展質控。

3.健康檔案質量。根據(jù)簽約居民人數(shù)，核查健康檔案數(shù)量，確保“一人一檔”。同時，按照相關要求，核實健康檔案完整性和規(guī)范性。年內，優(yōu)先對新增簽約居民開展質控，并逐步覆蓋所有簽約居民。

4.健康評估報告。核實社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)簽約周期，為簽約居民出具健康評估報告情況。包括生成健康評估報告，并及時向簽約居民反饋、解讀，提供針對性健康指導。

5.重點人群健康管理服務。查看重點人群,特別是紅、黃、綠標識的老年人和獨居老人，及時納管、應管盡管和動態(tài)更新情況，以及服務臺賬信息真實性、規(guī)范性、服務頻次等。

（三）質控方式

依托市家庭醫(yī)生簽約服務質控中心，組建本市簽約服務質控專家組，根據(jù)質控線索開展現(xiàn)場質控和信息化質控。定期反饋簽約服務質控簡報，指導各區(qū)整改落實。

四、工作要求

（一）加強數(shù)據(jù)對接

市衛(wèi)生健康委強化市級家庭醫(yī)生簽約庫與生命人口統(tǒng)計庫、醫(yī)保平臺、大數(shù)據(jù)中心的動態(tài)對接。推進電子健康檔案與簽約服務管理信息庫的銜接。

各區(qū)衛(wèi)生健康委要結合轄區(qū)特點、信息化基礎，完善簽約居民實名認證方式，并與市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺對接。各區(qū)應建立“以簽約居民為核心”的健康信息歸集、應用、推送機制。做好簽約居民動態(tài)信息變更與居民電子健康檔案的歸集。

各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要加強與區(qū)衛(wèi)生健康信息平臺的對接，整合簽約服務、公共衛(wèi)生、中醫(yī)藥等相關信息，支持為簽約居民提供全面、客觀、有針對性的健康管理服務。

（二）推廣應用信息化工具

鼓勵各區(qū)推廣應用簽約居民信息化隨訪工具，為簽約居民提供主動聯(lián)系、隨訪監(jiān)測、健康咨詢、健康評估等服務。推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務，與健康咨詢、慢病隨訪、在線診療、在線處方、社區(qū)轉診等服務有效銜接，促進服務整合。

（三）健康評估報告要求

各區(qū)應加快推送健康評估報告，8月底前至少為50%的簽約重點人群啟動推送。根據(jù)健康評估報告，做好分類指導，加強后續(xù)有針對性的健康指導、健康咨詢和健康管理。健康評估報告樣式由各區(qū)自行設計，應圖文并茂、通俗易懂、可讀性強?？赏ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)、手機APP，以及面對面、社區(qū)自助打印等線上線下多種方式反饋和解讀。

健康評估報告出具應與簽約周期相結合，鼓勵健康評估報告與業(yè)務條線工作有序銜接。例如：0-6歲兒童及7-17歲學生體檢后；孕產婦在早孕建卡時，出院一周內或管理結案后；結合老年人健康體檢，與健康體檢報告配套生成。

（四）推進家庭醫(yī)生助理試點

為進一步充實家庭醫(yī)生團隊力量，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應發(fā)揮資源整合作用，將符合條件的上級醫(yī)院專家、功能社區(qū)內設醫(yī)療機構醫(yī)務人員、第三方社會機構助理、養(yǎng)老顧問，以及家庭健康指導員等納入家庭醫(yī)生團隊，形成工作合力。同時，鼓勵各社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立家庭醫(yī)生呼叫中心，協(xié)助家庭醫(yī)生提供一般性咨詢、隨訪、服務通知、電話呼叫、門診預約等服務，提高工作效率。

附件：1.本市常住居民線上、線下簽約流程方式

2.2023年度簽約居民健康評估報告基本要素

上海市衛(wèi)生健康委員會

2023年7月31日