自從院長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人年薪制要求普及以來(lái)，業(yè)內(nèi)人士都知道三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)最終一定會(huì)推廣到全國(guó)，我們都在觀望，但沒(méi)想到這種推廣的速度會(huì)如此之快。
近期，國(guó)家衛(wèi)生健康委召開(kāi)了一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)，介紹了推廣福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的有關(guān)情況，并對(duì)未來(lái)的工作計(jì)劃做出了部署。下一步，要緊抓落實(shí)，進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)其他省份每年選擇2-3個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來(lái)推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
5年內(nèi)，三明經(jīng)驗(yàn)全覆蓋
在會(huì)議上，福建省三明市人民政府副市長(zhǎng)張?jiān)鞅硎?，三明在深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理過(guò)程中，始終堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，尋找和凝聚改革的最大公約數(shù)，保障改革發(fā)展可持續(xù)，效果顯著。其中，三個(gè)成果需要好好說(shuō)一說(shuō)。
第一、三明醫(yī)改發(fā)揮了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的關(guān)鍵作用
在過(guò)去的11年，三明共調(diào)整11批次共1.04萬(wàn)項(xiàng)次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，今年已經(jīng)啟動(dòng)了第12次調(diào)價(jià)，由此增加了醫(yī)療服務(wù)收入，不斷健全了公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。
目前為止，全市公立醫(yī)院“醫(yī)、藥、檢”的收入結(jié)構(gòu)，從改革前2011年的18.4 : 60.1 : 21.5優(yōu)化為2023年的46.1 : 29.8 : 24.1。到今年6月底，三明的醫(yī)療服務(wù)收入占比已經(jīng)提高到了47.65%。
這是一個(gè)可喜的成績(jī)，以前藥物在收入中的占比太高了，“濫開(kāi)藥、多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥”問(wèn)題多受詬病，以藥養(yǎng)醫(yī)成為毒瘤，如今降低了藥物收入的比例，把醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)的收入提上來(lái)，這有利于增加醫(yī)務(wù)人員體面、陽(yáng)光的收入。
第二、三明醫(yī)改發(fā)揮了醫(yī)?；鸬拇虬龑?dǎo)作用
2018年以來(lái)，三明按縣域、按年度、按人頭將醫(yī)?；鸫虬o各總醫(yī)院使用，建立“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的激勵(lì)約束機(jī)制，同時(shí)明確醫(yī)保基金結(jié)余部分納入醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入，健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)可從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支，有效引導(dǎo)公立醫(yī)院從過(guò)去的“以治病為中心”向“治已病”與“治未病”并重轉(zhuǎn)變，而且有效遏制了過(guò)度醫(yī)療行為。
第三、三明醫(yī)改發(fā)揮了健康薪酬制度的激勵(lì)作用
三明探索按健康績(jī)效取酬的全員崗位年薪制，將基本年薪與崗位職責(zé)掛鉤、績(jī)效年薪與考核結(jié)果掛鉤，增強(qiáng)健康導(dǎo)向作用，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值取向和老百姓的健康訴求同向而行，醫(yī)務(wù)人員的平均年薪由改革前2011年的5.65萬(wàn)增加到2023年的19.56萬(wàn)元，醫(yī)務(wù)人員獲得感得到了進(jìn)一步增強(qiáng)。
隨后，國(guó)家衛(wèi)生健康委體改司司長(zhǎng)楊建立介紹到，下一步，我們要緊抓落實(shí)，進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，在深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革、推進(jìn)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建設(shè)、加快分級(jí)診療體系建設(shè)等方面率先取得新的突破。指導(dǎo)其他省份每年選擇2-3個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來(lái)推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
5年內(nèi)全覆蓋，這句話特別重磅。這一個(gè)月來(lái)醫(yī)療圈子里全都在討論三明醫(yī)改的推廣，特別是對(duì)于三明經(jīng)驗(yàn)中的“年薪制”，這個(gè)年薪怎么發(fā)、如何考核、以何為標(biāo)準(zhǔn)、怎么算賬、會(huì)不會(huì)扣錢(qián)，到目前為止我們還是一頭霧水，并不怎么了解。
9月18日，福建三明市某三級(jí)醫(yī)院一名副主任醫(yī)師向我們透露了年薪制的具體考核細(xì)則，終于揭開(kāi)了年薪制的神秘面紗。
根據(jù)政府官方文件以及醫(yī)院內(nèi)部文件，三明醫(yī)改的年薪核定大概有三個(gè)步驟：核定醫(yī)院工資總量、確定醫(yī)院內(nèi)部分配方案、計(jì)算到個(gè)人。
對(duì)于醫(yī)院工資總量的額度，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一制定。醫(yī)院工資總量大概由當(dāng)年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金、慢性病一體化管理績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入等4個(gè)部分構(gòu)成。核定后的醫(yī)院工資總額要分給醫(yī)院的職工，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、技師 、藥師 、護(hù)師和行政后勤人員等。
在實(shí)際核定中，政府會(huì)先根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的人數(shù)和職稱，按“目標(biāo)薪酬”核定一個(gè)“預(yù)發(fā)放工資總量”，每個(gè)月先按職稱預(yù)發(fā)，年底計(jì)算總工分，多退少補(bǔ)。
到了年底，醫(yī)院內(nèi)部要確定分配方案。醫(yī)院職工分為不同人群，按總額比例分配，分別為醫(yī)生（技師）團(tuán)隊(duì)、護(hù)理藥劑團(tuán)隊(duì)、行政后勤團(tuán)隊(duì)，各群體每年分配的比例都略不同，但是獲得最高薪酬的比例有限制。例如，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師的70%以內(nèi)，行政后勤人員應(yīng)在醫(yī)師的50%以內(nèi)。
分配到個(gè)人，年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分3部分組成，也稱之為定性工分、定量工分和獎(jiǎng)懲工分，這就是工分制。
其中，基礎(chǔ)工分占40%，分為職稱、工齡和職務(wù)，按崗位考核。2021年，部分醫(yī)院已將這一比例提高到了50%，由此可見(jiàn)，職稱在年薪制中的地位逐漸升高。
工作量工分占60% ，這要按照不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)的工作量和工作質(zhì)量來(lái)計(jì)算。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依據(jù)門(mén)診和出院人次數(shù)，分別運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、疾病診斷相關(guān)組（DRG）計(jì)算工分；醫(yī)技、護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)400項(xiàng)醫(yī)技服務(wù)項(xiàng)目和122項(xiàng)護(hù)理工作項(xiàng)目，應(yīng)用相對(duì)價(jià)值比率計(jì)算；行政后勤團(tuán)隊(duì)則根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，合理制定相對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)，運(yùn)用關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（KPI）計(jì)算工分。不同醫(yī)院可以制定不同的工分文件，這個(gè)屬于內(nèi)部文件，是不會(huì)向外透露的。
最后一項(xiàng)獎(jiǎng)懲工分顯得不是那么重要，這主要包含成本工分、患者滿意度、無(wú)節(jié)假日醫(yī)院、新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展等予以工分獎(jiǎng)懲。
計(jì)算好了所有人的工分后，就要給工分賦值了，也就是工分值，工分值=（醫(yī)院所有人員的基本年薪總額+績(jī)效年薪工資總額）/醫(yī)院所有人員的年度工分?jǐn)?shù)。例如，某醫(yī)院今年可支配年薪總額是600萬(wàn)元，但全院職工總工分為1000萬(wàn)分，那么，1工分的價(jià)值就是0.6元。
我們總說(shuō)在年薪制里面住院醫(yī)發(fā)15w、主治20w、副高25w、主任30w，但這個(gè)年薪只是平均數(shù)字，具體到每個(gè)人是有波動(dòng)的。例如，文件規(guī)定，最高不能超過(guò)規(guī)定年薪的20%、最低不能低于規(guī)定年薪的50%。
那有人說(shuō)了，我沒(méi)啥大志向，我干脆拿個(gè)最低的7.5萬(wàn)直接躺平吧。
你躺不平，到了年底是需要考核的，有醫(yī)院設(shè)立合格線，低于合格線的就只拿檔案工資。還有的評(píng)價(jià)指標(biāo)具有“一票否決”的性質(zhì)，以中醫(yī)中藥指標(biāo)為例，這個(gè)指標(biāo)共19項(xiàng)，有20分是必須達(dá)標(biāo)的指標(biāo)，如果不合格那直接0分。
在全國(guó)推廣三明經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)也就是要落實(shí)以公益為導(dǎo)向，打破醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入掛鉤的分配模式，不再要求醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收，實(shí)施年薪制。
年薪制的提法最早從企業(yè)中生出概念，本質(zhì)上是為了激勵(lì)和約束高層管理人員，在賦予其身份和地位象征的同時(shí)，將個(gè)人利益與公司經(jīng)營(yíng)狀況最大程度掛鉤。嫁接到事業(yè)單位后，年薪制依舊發(fā)揮激勵(lì)和約束作用。
那么有人問(wèn)了，醫(yī)院要以公益性為導(dǎo)向，不再要求創(chuàng)收了，三明醫(yī)生的平均年薪也快20萬(wàn)了，那醫(yī)務(wù)人員的年薪究竟從何而來(lái)，又由誰(shuí)來(lái)發(fā)呢？
從各種公開(kāi)的資料中，我們大概能知道年薪制的資金來(lái)源。
在三明市政府的公開(kāi)發(fā)文中，有這樣一條表述：醫(yī)療服務(wù)收入部分扣除運(yùn)行成本后，80%將用于發(fā)放工資。80%用于給醫(yī)務(wù)人員發(fā)工資，這也是為什么醫(yī)療服務(wù)性收入在醫(yī)院收入占比中大幅提高的原因。
其實(shí)，醫(yī)師年薪由基本年薪（檔案工資）和績(jī)效年薪兩部分構(gòu)成。醫(yī)師年薪按照城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2-3倍來(lái)確定，不同職稱等級(jí)的醫(yī)師目標(biāo)年薪從11 萬(wàn)元-30萬(wàn)元不等。計(jì)算的具體方式是上文提到的“年薪計(jì)算工分制”：綜合考慮各科室的責(zé)任負(fù)擔(dān)和工作強(qiáng)度，不同崗位用不同的工分?jǐn)?shù)進(jìn)行考核。
在工分計(jì)算的制度下，一位知情人透露，三明的醫(yī)務(wù)人員在短短四年內(nèi)平均薪資翻倍，上限雖然很難說(shuō)，但是下限絕對(duì)有保障。2019年，將樂(lè)縣總醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)的年薪達(dá)到了20-30萬(wàn)；在一個(gè)大山環(huán)繞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，主治也能拿到10萬(wàn)元。
為了維持工資的穩(wěn)定性，三明一直在執(zhí)行“兩條紅線、一條底線”的原則。“兩條紅線”指的是，醫(yī)院的工資總額是由三明市財(cái)政局等機(jī)關(guān)核準(zhǔn)過(guò)的數(shù)字，醫(yī)院不能突破已核定的工資總額，當(dāng)然也不能虧損兌現(xiàn)；“一條底線”指的是醫(yī)院無(wú)法兌現(xiàn)工資時(shí)，不足部分會(huì)由當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)足，這樣能保證工資正常發(fā)放。如此看來(lái)，地方財(cái)政在年薪制中的主導(dǎo)作用就可見(jiàn)一斑了。
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